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変形性膝関節症に対する関節内補充療法（ヒアルロン酸注射等）は効果なし？むしろ有害？
変形性膝関節症例に対しては昔から関節内へのヒアルロン酸注射が行われることが多いです．
外来リハビリテーションだと関節注射とリハビリテーションを併用されている方も非常に多いと思います．
理学療法士・作業療法士もまたクライアントからヒアルロン酸注射の効果に関して様々な疑問を投げかけられると思います．
実際のところはこのヒアルロン酸注射の効果ってどうなのでしょうか？
今回は変形性膝関節症に対する関節内補充療法（ヒアルロン酸注射等）は効果が無いか，むしろ有害である可能性を示唆するシステマティックレビュー論文をご紹介させていただきます．
今回ご紹介する論文
Viscosupplementation for knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis
BMJ 2022; 378 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2022-069722 (Published 06 July 2022)
Cite this as: BMJ 2022;378:e069722
Tiago V Pereira, Peter Jüni
今回ご紹介する論文は2022年に掲載された論文です．
研究の目的
Objective To evaluate the effectiveness and safety of viscosupplementation for pain and function in patients with knee osteoarthritis.
この研究では変形性膝関節症例における疼痛と機能に対する関節内補充療法（ヒアルロン酸注射等）の有効性と安全性を評価することを目的としております．
研究デザイン
Design Systematic review and meta-analysis of randomised trials.
研究デザインはランダム化試験のシステマティックレビューとメタアナリシスとなっております．
データソース
Data sources Searches were conducted of Medline, Embase, and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) databases from inception to 11 September 2021. Unpublished trials were identified from the grey literature and trial registries.
Medline，Embase，Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）データベースを対象として，開始時から2021年9月11日まで検索を実施しております．
未発表の試験は灰色文献と試験登録から同定しております．
選択基準
Eligibility criteria for study selection Randomised trials comparing viscosupplementation with placebo or no intervention for knee osteoarthritis treatment.
変形性膝関節症の治療において，関節内補充療法をプラセボまたは無介入と比較した無作為化試験をメタアナリシスの対象としております．
主要アウトカム指標
Main outcome measures The prespecified primary outcome was pain intensity. Secondary outcomes were function and serious adverse events. Pain and function were analysed as standardised mean differences (SMDs). The prespecified minimal clinically important between group difference was −0.37 SMD. Serious adverse events were analysed as relative risks.
主要アウトカムは疼痛強度としております．
また副次的アウトカムは，機能および重篤な有害事象としております．
痛みと機能は標準化平均差（SMD）として分析がなされております．
事前に規定した臨床的に重要な最小の群間差は-0.37 SMDでありました．
重篤な有害事象は相対リスクで解析しております．
研究の方法
Methods Two reviewers independently extracted relevant data and assessed the risk of bias of trials using the Cochrane risk of bias tool. The predefined main analysis was based only on large, placebo controlled trials with ≥100 participants per group. Summary results were obtained through a random effects meta-analysis model. Cumulative meta-analysis and trial sequential analysis under a random effects model were also performed.
2名のレビュアーが独立して関連データを抽出しCochrane risk of bias toolを使用して臨床試験のバイアスリスクを評価しております．
事前に定義された主解析は，各群100例以上の大規模なプラセボ対照試験のみに基づいて行われました．
要約結果は，ランダム効果メタ分析モデルによって算出しております．
累積メタ解析とランダム効果モデルによる試験順次解析も行っております．
研究の結果
Results 169 trials provided data on 21 163 randomised participants. Evidence of small study effects and publication biases was observed for pain and function (Egger’s tests with P<0.001 and asymmetric funnel plots). Twenty four large, placebo controlled trials (8997 randomised participants) included in the main analysis of pain indicated that viscosupplementation was associated with a small reduction in pain intensity compared with placebo (SMD −0.08, 95% confidence interval −0.15 to −0.02), with the lower bound of the 95% confidence interval excluding the minimal clinically important between group difference. This effect corresponds to a difference in pain scores of −2.0 mm (95% confidence interval −3.8 to −0.5 mm) on a 100 mm visual analogue scale. Trial sequential analysis for pain indicated that since 2009 there has been conclusive evidence of clinical equivalence between viscosupplementation and placebo. Similar conclusions were obtained for function. Based on 15 large, placebo controlled trials on 6462 randomised participants, viscosupplementation was associated with a statistically significant higher risk of serious adverse events than placebo (relative risk 1.49, 95% confidence interval 1.12 to 1.98).
169の試験，21163例の無作為化対象者に関するデータがメタアナリシスの対象となりました．
疼痛と機能については小規模試験の効果と出版バイアスの証拠が観察されました（P＜0.001のEggerの検定と非対称ファネルプロット）．
疼痛の主解析に含まれる24の大規模プラセボ対照試験（無作為化被験者8997例）では，関節内補充療法はプラセボと比較して疼痛の強さの小さな減少（SMD -0.08，95％信頼区間-0.15～-0.02）と関連しており，95％信頼区間の下限は臨床的に重要な最小群間差を除くものでありました．
この効果は100mmVisual Analogue Scaleで-2.0mm（95%信頼区間-3.8～-0.5mm）の疼痛スコアの差に相当します．
疼痛に関する試験の連続分析では，2009年以降関節内補充療法とプラセボの間に臨床的に同等であるという決定的なエビデンスがあることが示されました．
機能に関しても同様の結論が得られました．
6462例の無作為化された変形性膝関節症例を対象とした15の大規模なプラセボ対照試験によると，関節内補充療法はプラセボよりも統計的に有意に高い重篤な有害事象のリスクと関連しておりました（相対リスク1.49，95％信頼区間1.12～1.98）．
研究の結論
Conclusion Strong conclusive evidence indicates that viscosupplementation leads to a small reduction in knee osteoarthritis pain compared with placebo, but the difference is less than the minimal clinically important between group difference. Strong conclusive evidence indicates that viscosupplementation is also associated with an increased risk of serious adverse events compared with placebo. The findings do not support broad use of viscosupplementation for the treatment of knee osteoarthritis.
強い決定的なエビデンスとして関節内補充療法はプラセボと比較して変形性膝関節症の痛みをわずかに減少させますが，その差は臨床的に重要な最小の群間差未満であることが明らかとなりました．
また強い決定的なエビデンスとして，関節内補充療法はプラセボと比較して重篤な有害事象のリスク増加とも関連することが明らかとなりました．
この結果から変形性膝関節症の治療に関節内補充療法を広く使用することは支持されません．
今回は変形性膝関節症に対する関節内補充療法（ヒアルロン酸注射等）は効果が無いか，むしろ有害である可能性を示唆するシステマティックレビュー論文をご紹介させていただきました．
今回の結果から考えてもヒアルロン酸注射を誰にでも行えばよいということではないことが分かります．
また効果はあったとしても非常に小さいもので有害事象の発生を考えればむしろ有害な可能性もあります．
理学療法士・作業療法士もまたヒアルロン酸注射に関して認識を改める必要があるかもしれません．
