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回復期リハ病棟の実績指数の評価がFIMからBIになる？
回復期リハビリテーション病棟位においては数年前から「リハビリの効果」をFIMを用いて実績指数という数値で評価することになっております．
ただこのFIMを用いた実績指数は評価する理学療法士・作業療法士によって結果にバラつきが出やすく，また恣意的な評価がなされる危険性が指摘されております．
日本慢性期医療協会の武久洋三会長と橋本康子副会長は，6月24日の定例記者会見で，実績指数の評価に簡便で客観的な評価が可能な「BI」を用いてはどうかと述べられました．
今回は今後，回復期リハ病棟の実績指数の評価がFIMからBIになるかもしれないといったお話です．
2016年度改定以降，回リハ病棟患者の入棟時FIMは「低下」傾向にある
現在の回復期リハビリテーションの実績指数というのは入棟時のFIMを恣意的に低く見積もればいくらでも高くなります．
実績指数というのは「FIM」（Functional Independence Measure）を使用して，「入棟時のFIM」と「退棟時のFIM」とを比較（FIM利得）し，改善の度合いが大きければ「リハビリの効果が高い」と判断されます．
興味深いのは2016年度の診療報酬改定以降，回復期リハビリ病棟患者の入棟時FIMは「低下」傾向にあるといった点です．
リハビリ実績指数が導入された2016年度診療報酬改定を契機に，入棟時のFIMを恣意的に下げ，結果としてFIM利得を大きくするという操作が行われた可能性も指摘されております．
FIMの問題点
このようにアウトカムを評価する非常に優れた仕組みですが，医療現場からはFIM評価を行うためには専門の講習・研修が必要であり，リハビリ専門職以外では極めて困難であるといった問題があります．
また評価者が恣意的に数値を操作することが可能であり，恣意的とは言わないまでも評価者によって評価結果にバラつきが出る可能性も危惧されます．
回復期リハビリ病棟でしか用いられず，急性期病棟や介護現場ではあまり使用していないなどといった問題もあります．
例えば「評価者で評価結果がバラつく」「恣意的な評価が可能」であるとする背景には，評価尺度が4点：当該行為を75％以上自分で行う，3点：当該行為を50％以上75％未満自分で行う，2点：当該行為を25％以上50%未満自分で行う，1点：当該行為を25％未満自分で行うといった具合に，やや「曖昧」となっている点があるといった指摘がなされております．
またこの記者会見の中で，武久会長は「評価者が感覚的に判断してしまう可能性が高い」とコメントしており，またリハビリ医学に関する国内論文でも「客観性を問題視する」指摘が一部になされております．
BIへの移行に関する提案
上述したFIMの問題点をふまえて武久会長は，「FIMでの患者状態評価」から「BIによる患者状態評価」に移行することを提言されました．
BI（Batrhel Index）も患者の日常生活動作能力を評価する指標の1つです．
FIMとBIとを比較するとFIMでは患者状態をきめ細かく評価できるというメリットがありますが，評価には専門スキルが必要で恣意的な操作がしやすいというデメリットがあります．
BIでは細かな評価こそ難しいものの，簡便で採点しやすく，評価者によるブレが少ないというメリットがあると述べられております．
今回は今後，回復期リハ病棟の実績指数の評価がFIMからBIになるかもしれないといったお話でした．
個人的にはFIMをBIにしたところで恣意的な操作というのは無くならない気がします．
急性期転院時のFIMを用いるというのがもっとも操作が無くてよいと思いますけどね…
もちろん環境変化等でFIMが低下する症例も少なくないわけですが…
次回の診療報酬改定でどのような仕組みが構築されるのか分かりませんが，理学療法士・作業療法士の仕事が増える可能性は否定できませんね．
コメント
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