リハビリテーションの量をどう考えればいい？

本邦では医療保険におけるリハビリテーションは単位による縛りがあるため，リハビリテーションの量を考える際には単位数を考慮する必要があります．

医療費が税金で賄われる以上はどのくらいのリハビリテーションの量が適切なのかを考える必要があります．

今回はリハビリテーションの量を考えるうえで参考になる論文をご紹介させていただきます．

今回ご紹介する論文

Review Cochrane Database Syst Rev. 2021 Oct 25;10(10):CD012612. doi: 10.1002/14651858.CD012612.pub2.

The effect of time spent in rehabilitation on activity limitation and impairment after stroke

Beth Clark 1, Jill Whitall 2, Gert Kwakkel 3, Jan Mehrholz 4, Sean Ewings 5, Jane Burridge 6

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PMID: 34695300 PMCID: PMC8545241 DOI: 10.1002/14651858.CD012612.pub2

今回ご紹介する論文は2021年に掲載された論文です．

研究の背景

Background: Stroke affects millions of people every year and is a leading cause of disability, resulting in significant financial cost and reduction in quality of life. Rehabilitation after stroke aims to reduce disability by facilitating recovery of impairment, activity, or participation. One aspect of stroke rehabilitation that may affect outcomes is the amount of time spent in rehabilitation, including minutes provided, frequency (i.e. days per week of rehabilitation), and duration (i.e. time period over which rehabilitation is provided). Effect of time spent in rehabilitation after stroke has been explored extensively in the literature, but findings are inconsistent. Previous systematic reviews with meta-analyses have included studies that differ not only in the amount provided, but also type of rehabilitation.

脳卒中は毎年数百万人が罹患し，身体障害の主要な原因となっております．

脳卒中後のリハビリテーションは障害・活動・参加の回復を促進することによって障害を軽減することを目的としております．

転帰に影響を及ぼす可能性のある脳卒中リハビリテーションの1つの側面は，リハビリテーションに費やされる時間であり，リハビリテーションの提供時間，頻度（すなわち1週間あたりのリハビリテーションの日数），期間（すなわちリハビリテーションが提供される期間）が含まれます．

脳卒中後のリハビリテーションに費やされる時間の効果については，多くの文献で検討されておりますが，その結果は一貫しておりません．

これまでのメタアナリシスによるシステマティックレビューでは提供されたリハビリテーションの量だけでなく種類も異なる研究が含まれております．

研究の目的

Objectives: To assess the effect of 1. more time spent in the same type of rehabilitation on activity measures in people with stroke; 2. difference in total rehabilitation time (in minutes) on recovery of activity in people with stroke; and 3. rehabilitation schedule on activity in terms of: a. average time (minutes) per week undergoing rehabilitation, b. frequency (number of sessions per week) of rehabilitation, and c. total duration of rehabilitation.

同じ種類のリハビリテーションをより多く受けることが脳卒中患者の活動指標に及ぼす影響，リハビリテーションの総時間（分単位）の違いが脳卒中症例の活動回復に及ぼす影響，リハビリテーションのスケジュールが活動に及ぼす影響を，リハビリテーションを受ける1週間あたりの平均時間（分単位），リハビリテーションの頻度（1週間あたりのセッション数），リハビリテーションの総期間の観点から評価することを目的としております．

検索方法

Search methods: We searched the Cochrane Stroke Group trials register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, eight other databases, and five trials registers to June 2021. We searched reference lists of identified studies, contacted key authors, and undertook reference searching using Web of Science Cited Reference Search.

Cochrane Stroke Group trials register，CENTRAL，MEDLINE，Embase，その他8つのデータベース，5つの臨床試験登録を2021年6月まで検索しております．

同定された研究の参考文献リストを検索し，主要著者に連絡しWeb of Science Cited Reference Searchを用いて参考文献検索を行っております．

研究選択基準

Selection criteria: We included randomised controlled trials (RCTs) of adults with stroke that compared different amounts of time spent, greater than zero, in rehabilitation (any non-pharmacological, non-surgical intervention aimed to improve activity after stroke). Studies varied only in the amount of time in rehabilitation between experimental and control conditions. Primary outcome was activities of daily living (ADLs); secondary outcomes were activity measures of upper and lower limbs, motor impairment measures of upper and lower limbs, and serious adverse events (SAE)/death.

成人の脳卒中症例を対象とした無作為化比較試験（RCT）のうち，リハビリテーション（脳卒中後の活動性向上を目的とした非薬理学的，非外科的介入）に費やした時間が0より長いものを比較したものを対象としております．

研究では実験条件と対照条件でリハビリテーションに費やした時間のみが異なっておりました．

主要アウトカムは日常生活動作（ADL），副次アウトカムは上肢・下肢の活動性測定，上肢・下肢の運動障害測定，重篤な有害事象（SAE）/死亡でありました．

データ収集と分析

Data collection and analysis: Two review authors independently screened studies, extracted data, assessed methodological quality using the Cochrane RoB 2 tool, and assessed certainty of the evidence using GRADE. For continuous outcomes using different scales, we calculated pooled standardised mean difference (SMDs) and 95% confidence intervals (CIs). We expressed dichotomous outcomes as risk ratios (RR) with 95% CIs.

2名のレビュー著者が独立して研究をスクリーニングし，データを抽出し，Cochrane RoB 2ツールを用いて方法論的質を評価し，GRADEを用いてエビデンスの確実性を評価しております．

異なる尺度を用いた連続的転帰については，プールされた標準化平均差（SMD）と95％信頼区間（CI）を算出しております．

二分法のアウトカムはリスク比（RR）と95％CIで表しております．

研究の結果

Main results: The quantitative synthesis of this review comprised 21 parallel RCTs, involving analysed data from 1412 participants. Time in rehabilitation varied between studies. Minutes provided per week were 90 to 1288. Days per week of rehabilitation were three to seven. Duration of rehabilitation was two weeks to six months. Thirteen studies provided upper limb rehabilitation, five general rehabilitation, two mobilisation training, and one lower limb training. Sixteen studies examined participants in the first six months following stroke; the remaining five included participants more than six months poststroke. Comparison of stroke severity or level of impairment was limited due to variations in measurement. The risk of bias assessment suggests there were issues with the methodological quality of the included studies. There were 76 outcome-level risk of bias assessments: 15 low risk, 37 some concerns, and 24 high risk. When comparing groups that spent more time versus less time in rehabilitation immediately after intervention, we found no difference in rehabilitation for ADL outcomes (SMD 0.13, 95% CI -0.02 to 0.28; P = 0.09; I2 = 7%; 14 studies, 864 participants; very low-certainty evidence), activity measures of the upper limb (SMD 0.09, 95% CI -0.11 to 0.29; P = 0.36; I2 = 0%; 12 studies, 426 participants; very low-certainty evidence), and activity measures of the lower limb (SMD 0.25, 95% CI -0.03 to 0.53; P = 0.08; I2 = 48%; 5 studies, 425 participants; very low-certainty evidence). We found an effect in favour of more time in rehabilitation for motor impairment measures of the upper limb (SMD 0.32, 95% CI 0.06 to 0.58; P = 0.01; I2 = 10%; 9 studies, 287 participants; low-certainty evidence) and of the lower limb (SMD 0.71, 95% CI 0.15 to 1.28; P = 0.01; 1 study, 51 participants; very low-certainty evidence). There were no intervention-related SAEs. More time in rehabilitation did not affect the risk of SAEs/death (RR 1.20, 95% CI 0.51 to 2.85; P = 0.68; I2 = 0%; 2 studies, 379 participants; low-certainty evidence), but few studies measured these outcomes. Predefined subgroup analyses comparing studies with a larger difference of total time spent in rehabilitation between intervention groups to studies with a smaller difference found greater improvements for studies with a larger difference. This was statistically significant for ADL outcomes (P = 0.02) and activity measures of the upper limb (P = 0.04), but not for activity measures of the lower limb (P = 0.41) or motor impairment measures of the upper limb (P = 0.06).

本レビューの量的統合は21の並行RCTで構成され，1412例の対象者のデータを分析しております．

リハビリテーションの実施時間は研究によって異なっておりました．

1週間のリハビリテーション時間は90～1288分でありました．

1週間のリハビリテーション実施日数は3～7日でありました．

リハビリ期間は2週間から6ヵ月でありました．

13の研究では上肢のリハビリテーションが，5つの研究では一般的なリハビリテーションが，2つの研究では歩行トレーニングが，1つの研究では下肢のトレーニングが行われておりました．

16の研究では脳卒中発症後6ヵ月の対象者を対象としており，残りの5研究は脳卒中発症後6ヵ月以上の参加者を対象としておりました．

脳卒中の重症度や障害レベルの比較は測定のばらつきのため限定的でありました．

バイアスリスク評価では，組み入れられた研究の方法論的質に問題があったことが示唆されました．

アウトカムレベルのバイアスリスク評価は76件でありました．

低リスク15件，若干の懸念37件，高リスク24件でありました．

介入直後のリハビリテーションに費やした時間が長い群と短い群を比較したところ，ADLアウトカム（SMD 0.13、95％CI -0.02～0.28；P = 0.09；I2 = 7％；14研究、864人；非常に信頼性の低い証拠），上肢の活動指標（SMD 0. 09、95％CI -0.11～0.29、P = 0.36、I2 = 0％；12件の研究、426人の参加者；信頼性の非常に低い証拠），および下肢の活動測定（SMD 0.25、95％CI -0.03～0.53、P = 0.08、I2 = 48％；5件の研究、425人の参加者；信頼性の非常に低い証拠）でありました．

研究の結論

Authors’ conclusions: An increase in time spent in the same type of rehabilitation after stroke results in little to no difference in meaningful activities such as activities of daily living and activities of the upper and lower limb but a small benefit in measures of motor impairment (low- to very low-certainty evidence for all findings). If the increase in time spent in rehabilitation exceeds a threshold, this may lead to improved outcomes. There is currently insufficient evidence to recommend a minimum beneficial daily amount in clinical practice. The findings of this study are limited by a lack of studies with a significant contrast in amount of additional rehabilitation provided between control and intervention groups. Large, well-designed, high-quality RCTs that measure time spent in all rehabilitation activities (not just interventional) and provide a large contrast (minimum of 1000 minutes) in amount of rehabilitation between groups would provide further evidence for effect of time spent in rehabilitation.

脳卒中後，同じ種類のリハビリテーションに費やす時間を増やすと，日常生活動作や上肢・下肢の動作といった意味のある活動ではほとんど差がありませんが，運動障害の指標ではわずかに有益性があります（すべての所見について低～非常に低確証度のエビデンス）．

リハビリに費やす時間の増加が閾値を超えれば，転帰の改善につながる可能性があります．

現在のところ，臨床において有益な1日の最低量を推奨するためのエビデンスは不十分であります．

本研究の知見は対照群と介入群の間で提供された追加のリハビリテーションの量が有意に対照的であった研究が不足しているため，限定的であります．

介入だけでなくすべてのリハビリテーション活動に費やされた時間を測定し，群間でリハビリテーションの量に大きな対照（最低1000分）を与える大規模でデザインされた質の高いRCTは，リハビリテーションに費やされた時間の効果についてさらなるエビデンスを提供する可能性があります．