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認知症を合併した大腿骨近位部骨折例は疼痛を強く感じやすい？疼痛を忘れやすい？
大腿骨近位部骨折例の場合には認知症を合併した症例が少なくありません．
徘徊や疼痛のためにリハビリを拒否するなどけっこう問題となる症例も多いと思います．
でも認知症を合併した骨折例って痛みを忘れて動いている症例も少なくありませんよね？
一方で自身が骨折を受傷したことを忘れてしまって，疼痛が出現したことに対して過敏になって運動することを拒否される方も多いです．
認知症例って極端な印象です．
でも認知症を合併した大腿骨近位部骨折例って疼痛を強く感じやすいのでしょうか？それとも疼痛を忘れやすいのでしょうか？
今回は認知症を合併した大腿骨近位部骨折例は疼痛を強く感じやすいのか，疼痛を忘れやすいのかを考える上で参考になる論文をご紹介させていただきます．
今回ご紹介する論文
Br J Pain. 2022 Apr;16(2):203-213. doi: 10.1177/20494637211041146. Epub 2021 Sep 2.
Cognitive impairment and pain relief following hip fractures: a case control study
Raiyyan Aftab 1 2, Divyansh Dixit 3, Simon Williams 2, Laurence Baker 2, David Raindle Clarke 4, Christopher Jack 1
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PMID: 35419199 PMCID: PMC8998528 (available on 2023-04-01) DOI: 10.1177/20494637211041146
今回ご紹介する論文は2022年に掲載された論文です．
研究の背景
Hip fractures represent a significant workload of both emergency and orthopaedic departments within the National Health Service (NHS). Pain relief is key in treating hip fractures as highlighted by both National Institute of Clinical Excellence (NICE) and British Orthopaedic Association Standards for Trauma (BOAST) guidelines. However, the literature shows that patients with cognitive impairment tend to have inconsistent pain management, leading to worse outcomes.
大腿骨近位部骨折は国民健康保険サービス（NHS）内の救急診療科と整形外科の双方で大きな業務負担となっております．
National Institute of Clinical Excellence (NICE) と British Orthopaedic Association Standards for Trauma (BOAST) の両方のガイドラインで強調されているように，大腿骨近位部骨折の治療においては疼痛緩和が重要となります．
しかしながら，文献によると認知症を合併した症例は疼痛管理に一貫性がなくアウトカムが不良となる傾向があることが明らかにされております．
研究の方法
We conducted a case-control study looking at 296 patients who presented with hip fractures to a major trauma centre between 1 December 2019 and 30 May 2020. Cognition was assessed using pre-recorded Abbreviated Mental Test Scores (AMTS).
この研究では2019年12月1日から2020年5月30日の間に主要な外傷センターに大腿骨近位部骨折で来院した症例296例を対象とした症例対照研究を実施しております．
認知症については事前に記録したAbbreviated Mental Test Scores（AMTS）を用いて評価がなされております．
研究の結果
There was no significant difference between pain relief provided to patients with or without cognitive impairment in both the pre-hospital (p = 0.208) and Accident & Emergency (A&E) (p = 0.154) setting. A larger proportion of patients in A&E did not receive any pain relief (18.6% versus 42.2%). Pre-hospital, the higher the pain score, the stronger the analgesia given (R = 0.435, p = 0.000). This relationship was present in both the cognitively impaired (R = 0.572, p = 0.000) and cognitively intact groups (R = 0.390 p = 0.000). Strength of analgesia and pain scores did not correlate in A&E (R = 0.014, p = 0.826). Cognition did not impact the time to analgesia both pre-hospital (p = 0.291) and in A&E (p = 0.332); however, patients waited significantly longer to receive pain relief in A&E (29.61 minutes versus 150.28 minutes). Fascia-iliaca blocks were administered to 58.4% of the cohort, with no significant difference noted between cognition status.
入院前（p＝0.208），救急外来（A&E）（p＝0.154）のいずれの環境でも，認知症のある症例とない症例に提供された疼痛緩和の間に有意差はありませんでした．
A&Eでは疼痛緩和を受けなかった症例の割合が大きい結果でありました（18.6%対42.2%）．
また疼痛スコアが高いほどより強い鎮痛が行われておりました（R = 0.435, p = 0.000）．
この関係は認知症群（R = 0.572, p = 0.000）と非認知症群（R = 0.390 p = 0.000）の両方に見られました．
鎮痛の強さと疼痛スコアは救急外来では相関がありませんでした（R = 0.014, p = 0.826）．
認知機能は入院前（p=0.291），救急外来（p=0.332）ともに鎮痛までの時間に影響を与えませんでした．
しかし救急外来では症例が鎮痛を受けるまで著しく長く待機しておりました（29.61分 vs. 150.28分）．
筋膜-腸骨ブロックはコホートの58.4%に実施され，認知症の有無による有意差は認められませんでした．
研究の結論
Overall, cognition does not impact pain management both pre-hospital and in A&E. There is still room for improvement, particularly in the assessment of pain in the cognitively impaired. A possible solution is the utilisation of the Bolton Pain Assessment Tool, a validated pain assessment tool for the cognitively impaired that has been utilised in the trauma setting with good effect.
全体として認知症は入院前と救急外来での疼痛管理に影響を与えないことが明らかとなりました．
しかし特に認知機能障害例の疼痛評価についてはまだ改善の余地があります．
その解決策として認知症例用の有効な疼痛評価ツールであるBolton Pain Assessment Toolを活用し，外傷の現場で効果的に活用することが考えられます．
今回は認知症を合併した大腿骨近位部骨折例は疼痛を強く感じやすいのか，疼痛を忘れやすいのかを考える上で参考になる論文をご紹介させていただきます．
結論から言うと疼痛の強さに認知症の有無はあまり関連がなさそうですね．
最終的には認知症例に対してどのように疼痛評価を行うかがポイントになりそうですね．
