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リハビリテーション実施計画書の運用が今後変わる？
リハビリテーション実施計画書と言えば理学療法士・作業療法士の間接業務の中でも昔から存在するリハビリテーションに必須の書類の1つとなっております．
ただ前から思っていたことですがこのリハビリテーション実施計画書の書式っていろんなものがあって，施設によっても運用がさまざまです．
厚生労働省が中医協総会（第436回）の中で，リハビリテーション実施計画書とリハビリテーション総合実施計画書について議論を行ったことで，今後のリハビリテーション実施計画書の運用も変わりそうです．
今回は理学療法士・作業療法士とは切っても切り離せないリハビリテーション実施計画書について考えてみたいと思います．
リハビリテーション実施計画書とは？
リハビリテーション実施計画書とは，定期的な医師の診察及び運動機能検査又は作業能力検査等の結果に基づき医師，看護師，理学療法士，作業療法士，言語聴覚士，社会福祉士等の多職種が共同してリハビリテーション総合実施計画を作成し，これに基づいて行ったリハビリテーションの効果，実施方法等について共同して評価を行った場合に算定するものです．
H003-2 リハビリテーション総合計画評価料
１ リハビリテーション総合計画評価料１ 300点
２ リハビリテーション総合計画評価料２ 240点
【対象患者（概要）】
いずれかの疾患別リハビリテーションを実施する患者が対象となります．
【算定要件（抜粋）】
医師及びその他の従事者が，共同してリハビリテーション総合実施計画書を作成し，その内容を患者に説明の上交付するとともに，その写しを診療録に添付することが義務付けられております．
ちなみに介護リハビリテーションの利用を予定している患者に対してはリハビリテーション総合計画評価料２を算定することとなっております．
現行のリハビリテーション実施計画書の問題
計画を定めるまでに時間を要しリハビリ開始が遅れる
基本的に疾患別リハビリテーション料の算定に当たっては，リハビリテーション実施計画を定めることが必要であり，作成した内容は患者に対して説明し，診療録にその要点を記載することとされております．
現行のリハビリテーション実施計画書の運用上の課題として，リハビリテーション実施計画を定めるまでの期間により，リハビリテーションの開始時期が遅れる場合があるとの意見が挙げられております．
これは医師の多忙な業務などが原因となっていることが多いですが，この実施計画書作成が煩雑であるとリハビリの開始が遅れてしまうといった弊害が起こっている職場が存在するのも実際です．
リハビリテーション実施計画書の様式がさまざまで煩雑
また疾患別リハビリテーション料を算定するに当たり必要な「リハビリテーション実施計画書」と，リハビリテーション総合計画評価料を算定するに当たり必要な「リハビリテーション総合実施計画書」は，それぞれ準ずる様式が異なることや，小児の患者等については所定の様式では記載しにくい点も指摘されております．
リハビリテーション実施計画書には，「別紙様式21」から「別紙様式21の5」までを参考にしたリハビリテーション実施計画（書）を作成し，患者に対して当該リハビリテーション実施計画の内容を説明し，診療録にその要点を記載する必要があります．
一方でリハビリテーション総合実施計画書は医科のの「別紙様式23」から「別紙様式23の４」まで又はこれに準じた様式等を用いて作成する必要があります．
つまりリハビリテーション実施計画書とリハビリテーション総合実施計画書と書式が異なるわけです．
リハビリテーション実施計画書とリハビリテーション
総合実施計画書の違い
意外に知られていないのがリハビリテーション実施計画書とリハビリテーション総合実施計画書の違いです．
地域によって異なるようですが，リハビリテーション介入初回では総合実施計画書は算定できないという話があります．
平成30年度疑義解釈その1の問173に総合実施計画書が算定できるタイミングについて書かれていますが，これに基づくとリハビリテーション総合実施計画書を多職種で作成し，これに基づいたリハの効果・方法等を評価したタイミングで算定できます．
この流れで考えると医師処方→リハ評価→計画書に基づいた患者説明・同意→リハ実施という流れに総合実施計画書は間に合わないということになります．
そのため厳しい地域では，まずリハビリテーション実施計画書を作成して，その後に多職種でリハビリテーション総合実施計画書を作成するといった煩雑な流れとなっているわけです．
厳密にはクライアントに対して説明したうえで同意を得てからリハビリテーションを行う必要がありますので，リハビリテーション総合実施計画書の作成には時間がかかるため，まずは初回介入時には簡易的なリハビリテーション実施計画書を作成して説明・同意を得る必要があるわけです．
ちなみにリハビリテーション実施計画書ではコストは算定できませんが，リハビリテーション総合実施計画書は300点または240点を算定できます．
今回の中医協における提案
疾患別リハビリテーションを実施する際の，リハビリテーション実施計画書の取扱いを明確化するとともに，計画書作成までの間の，医師の具体的な指示等に基づき提供される疾患別リハビリテーションの取扱いを整理することとしてはどうか．
リハビリテーション実施計画書とリハビリテーション総合実施計画書の様式等について，急性期から回復期，生活期・維持期までの一貫した管理を推進するとともに，書類作成に伴う現場の負担を軽減する観点から，様式の整理及び取扱いの明確化をすることとしてはどうか．
具体的には，リハビリテーション実施計画書及びリハビリテーション総合実施計画書については，基礎的な記載事項と補助的な記載事項を整理するとともに，共通部分の様式を揃え，リハビリテーションに係る書類等のうち，内容が類似または重複しているものについては，同様に記載事項の整理を進めることが提案されました．
イメージ的にはこの図のような形です．
⇒書類作成に伴う現場の負担を軽減する観点がこういった議論の中に持ち出されたのは時代だなと感じました．医師の業務改善が推進される中でリハビリテーション実施計画書がもう少し簡素なものになることを期待したいです．
資料：中央社会保険医療協議会 総会（第436回）個別事項（その11）について（厚生労働省HP）
今回は理学療法士・作業療法士とは切っても切り離せないリハビリテーション実施計画書について考えてみました．
次回の診療報酬改定でリハビリテーション実施計画書の運用も変わりそうですね．
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