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クモ膜下出血症例における早期離床は血管攣縮のリスクを増加させるのか？
急性期のクモ膜下出血症例の場合に問題となることが多いのが血管攣縮です．
これまでにも早期離床がクモ膜下出血後の血管攣縮リスクを増加させるのかどうかについてはさまざまな議論がなされてきました．
今回はクモ膜下出血症例における早期離床は血管攣縮のリスクを増加させるのかどうかを考えるうえで参考になる論文をご紹介させていただきます．
今回ご紹介する論文
Meta-Analysis Neurosurg Focus. 2023 Dec;55(6):E11. doi: 10.3171/2023.9.FOCUS23548.
Early versus delayed mobilization after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis of efficacy and safety
Alberto Morello 1 2, Antonio Spinello 1, Victor E Staartjes 1, Enrico Lo Bue 2, Diego Garbossa 2, Menno R Germans 1, Luca Regli 1, Carlo Serra 1
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PMID: 38262007 DOI: 10.3171/2023.9.FOCUS23548
今回ご紹介する論文は2023年に掲載された論文です．
研究の目的
Objective: A central tenet of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is evidence-based medicine. Survivors of aneurysmal subarachnoid hemorrhage (aSAH) constitute a fragile patient population prone to prolonged hospitalization within neurointensive care units (NICUs), prolonged immobilization, and a range of nosocomial adverse events. Potentially, well-monitored early mobilization (EM) could constitute a beneficial element of ERAS protocols in this population. Therefore, the objective was to summarize the available evidence on EM strategies in patients with aSAH.
Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）の中心的な信条はエビデンスに基づく医療であります．
動脈瘤性くも膜下出血（aSAH）の生存者は，神経集中治療室（NICU）での長期入院，長期安静，およびさまざまな院内有害事象を起こしやすい脆弱な患者集団であります．
このような集団では十分にモニターされた早期離床（EM）がERASプロトコルの有益な要素となる可能性があります．
そこでこの研究では動脈瘤性くも膜下出血症例における早期離床に関する利用可能なエビデンスを要約することを目的としております．
研究の方法
Methods: The authors retrieved prospective and retrospective studies that reported efficacy or safety data on EM (defined as EM in the NICU starting ≤ 7 days after ictus) versus delayed mobilization (DM) (any strategy that comparatively delayed mobilization) after aSAH and were published after January 1, 2000, in PubMed/MEDLINE, Embase, and the Cochrane Library. Random-effects meta-analysis was performed.
著者らは2000年1月1日以降に発表された動脈瘤性くも膜下出血後の早期離床（発症後7日以内に開始されたNICUでの早期離床と定義）と離床遅延（DM）（離床を比較的遅らせるあらゆる戦略）に関する有効性または安全性のデータを報告した前向き研究および後ろ向き研究を，PubMed/MEDLINE，Embase，Cochrane Libraryで検索しております．
ランダム効果メタ解析を行っております．
研究の結果
Results: Ten studies analyzing 1292 patients were included for quantitative synthesis, including 1 randomized, 1 prospective nonrandomized, and 8 retrospective studies. Modified Rankin Scale scores at discharge were not different between the EM and DM groups (mean difference [MD] [95% CI] -0.86 [-2.93 to 1.20] points, p = 0.41). Hospital length of stay in days was markedly reduced in the EM group (MD [95% CI] -6.56 [-10.64 to -2.47] days, p = 0.002). Although there was a statistically significant reduction in radiological vasospasms (OR [95% CI] 0.65 [0.44-0.97], p = 0.03), the reduction in clinically relevant vasospasms was nonsignificant (OR [95% CI] 0.63 [0.31-1.26], p = 0.19). The odds of shunting were significantly lower in the EM group (OR [95% CI] 0.61 [0.39-0.95], p = 0.03). The rates of mortality, pneumonia, and thrombosis were similar among groups (p > 0.05).
1292例の症例を解析した10件の研究が定量的統合の対象となりました．
その内訳はランダム化研究1件，前向き非ランダム化研究1件，レトロスペクティブ研究8件でありました．
退院時のModified Rankin Scaleスコアは早期離床群と離床遅延群で差がありませんでした（平均差［MD］［95％CI］-0.86［-2.93～1.20］点、p＝0.41）．
在院日数は早期離床群で有意に短縮しました「（MD［95％CI］-6.56［-10.64～-2.47］日、p = 0.002）．
放射線学的血管痙攣は統計学的に有意に減少しましたたが（OR [95% CI] 0.65 [0.44-0.97], p = 0.03），臨床的に重要な血管痙攣の減少は有意ではありませんでした（OR [95% CI] 0.63 [0.31-1.26], p = 0.19）．
シャントのオッズは早期離床群で有意に低い結果でありました（OR [95% CI] 0.61[0.39-0.95]、p = 0.03）．
死亡率，肺炎，血栓症の発生率は群間で同程度でありました（p > 0.05）．
研究の結論
Conclusions: Due to a lack of high-quality studies, vastly varying protocols, and resulting statistical clinical and statistical heterogeneity, the level of evidence for recommendations regarding EM in patients with aSAH remains low. The currently available data indicated that mobilization within the first 5 days after aneurysm repair was feasible and safe without significant excessive adverse events, that neurological outcome with EM was almost certainly not worse than with prolonged immobilization, and that there was likely at least some reduction in length of hospital stay. Radiological and clinical vasospasms were not more frequent-with signals even trending toward a decrease-in patients who mobilized early. Higher-quality studies and implementation of full ERAS protocols are necessary to evaluate efficacy and safety with a higher level of evidence and to guide practical implementation through increased standardization. Clinical trial registration no.: CRD42023432828 (www.crd.york.ac.uk/prospero).
質の高い研究が不足していること，プロトコルが千差万別であること，その結果，臨床的にも統計的にも異質であることから，動脈瘤性クモ膜下出血症例における早期離床に関する推奨のエビデンスレベルは低いままであります．
現在得られているデータでは，動脈瘤修復後5日以内の移動は可能であり，重大な過度の有害事象もなく安全であること，早期離床による神経学的転帰は長期間の固定に比べほぼ確実に悪くないこと，少なくとも入院期間の短縮が期待できることが示されております．
放射線学的および臨床的な血管痙攣は早期に離床を行った症例で頻度が高くなることはなく，シグナルは減少傾向にありました．
ERASの有効性と安全性をより高いエビデンスレベルで評価し，標準化を進めて実用化を導くためには，より質の高い研究と完全なERASプロトコルの実施が必要であります．
今回はクモ膜下出血症例における早期離床は血管攣縮のリスクを増加させるのかどうかを考えるうえで参考になる論文をご紹介させていただきました．
今回の結果から考えるとくも膜下出血後の早期離床は血管攣縮リスクを増加させることなく入院期間を短縮できる可能性がありますね．
今後くも膜下出血後の離床のタイミングも大きく変わりそうですね．
