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人工股関節全置換術後の筋肉の脂肪浸潤はアプローチによって異なるのか？
人工股関節全置換術では筋への侵襲が術後のアウトカムにも関連することが多いです．
術後に起こる筋の脂肪浸潤は術後のアウトカムとも関連するため脂肪浸潤を起こさないアプローチの選択が理想です．
しかしながら人工股関節全置換術後の筋肉の脂肪浸潤はアプローチによって異なるのでしょうか？
今回は人工股関節全置換術後の筋肉の脂肪浸潤はアプローチによって異なるのかどうかを明らかにした研究論文をご紹介させていただきます．
今回ご紹介する論文
OrthopTraumatol Surg Res. 2022 Jun 15;103354. doi: 10.1016/j.otsr.2022.103354. Online ahead of print.
Comparative MRI assessment of three minimally invasive approaches in total hip arthroplasty
Matthieu Lalevée 1, Jonathan Curado 2, Jean Matsoukis 3, Julien Beldame 4, Helena Brunel 5, Stéphane Van Driessche 6, Fabien Billuart 7
Affiliations expand
PMID: 35716987 DOI: 10.1016/j.otsr.2022.103354
今回ご紹介する論文は2022年に掲載された論文です．
研究の目的
Introduction: Minimally invasive approaches (direct anterior approach: DAA; minimally invasive anterolateral: MIAL; piriformis-sparing posterior approach: PSPA) are widely used for total hip arthroplasty (THA), with a muscle-sparing objective. There are no published comparative studies of muscle damage secondary to these approaches. The aim of the present study was to compare fatty infiltration (FI) on MRI induced by DAA, MIAL and PSPA in THA 1) in the tensor fasciae latae (TFL) and sartorius muscles, 2) in the gluteal muscles, and 3) in the pelvitrochanteric muscles.
最近はさまざまな低侵襲性アプローチ（DAA， MIAL，PSPA）が存在します．
低侵襲アプローチは筋温存を目的とした人工股関節全置換術（THA）に広く用いられております．
これらのアプローチによる二次的な筋損傷に関しては不明であります．
この研究ではTHAにおける前方アプローチ，低侵襲前外側アプローチ，梨状筋温存後方アプローチによって引き起こされるMRI上の脂肪浸潤（FI）を，1）大腿筋膜張筋（TFL）と縫工筋、2）大臀筋、3）骨盤底筋で比較することを目的としております．
研究の仮説
Hypothesis: Greater FI is induced by DAA in anterior muscles, by MIAL in gluteal muscles and by PSPA in pelvitrochanteric muscles.
この研究では前方の筋群は前方アプローチ，殿筋群では低侵襲前外側アプローチ，骨盤内筋では梨状筋温存後方アプローチにより，より大きな脂肪浸潤が誘発されるといった仮説のもとで研究が行われております．
研究の方法
Materials and methods: Three continuous prospective series of THA by DAA, MIAL and PSPA included 25 patients each. MRI was performed preoperatively and at 1 year postoperatively. FI was graded on the Goutallier classification in all periarticular hip muscles. Muscles showing ≥2 grade aggravation at 1 year were considered damaged.
前方アプローチ，低侵襲前外側アプローチ，梨状筋温存後方アプローチによるTHAを対象とした3つの前方視的研究でそれぞれ25例を対象としております．
MRIは術前と術後1年目に撮影されております．
すべての股関節周囲筋の脂肪浸潤をGoutallier分類で評価しております．
1年後に2度以上の悪化が見られた筋肉は損傷していると判断しております．
研究の結果
Results: Nine patients whose preoperative MRI was uninterpretable were excluded. In all, 66 patients (21 DAA, 24 MIAL and 21 PSPA) with 132 MRI scans were analyzed. TFL was damaged in 2/21 DAA patients (9.5%), 1/24 MIAL patients (4.2%) and 0/21 PSPA patients (0%). There were no sartorius lesions. The anterior third of the gluteus medius was damaged in 8/24 MIAL patients (33.3%) and the gluteus minimus in 10/24 (41.7%), compared to 1/21 DAA patients (4.8%) and 0/21 PSPA patients (0%). The mid and posterior thirds of the gluteus medius and the gluteus maximus were never damaged. The piriformis muscle was damaged in 3/21 DAA patients (14.3%), 2/24 MIAL patients (8.3%) and 2/21 PSPA patients (9.5%). The obturator internus was damaged in 4/21 DAA patients (19%), 1/24 MIAL patients (4.2%) and 16/21 PSPA patients (76.2%). The obturator externus and quadratus femoris were mainly damaged in PSPA patients: respectively, 5/21 (23.8%) and 4/21 patients (19%)).
術前のMRIが判読不能であった9例は除外しております．
66例（前方アプローチ21例，低侵襲前外側アプローチ24例，梨状筋温存後方アプローチ21例），132のMRIスキャンを解析しております．
大腿筋膜張筋は前方アプローチ2/21例（9.5%），低侵襲前外側アプローチ1/24例（4.2%），梨状筋温存後方アプローチ0/21例（0%）で損傷しておりました．
縫工筋の病変はありませんでした．
中臀筋の前3分の1は8/24人の低侵襲前外側アプローチ患者（33.3％）で，小臀筋は10/24人（41.7％）で損傷しておりましたが，前方アプローチ患者1/21人（4.8％）および梨状筋温存後方アプローチ患者0/21人（0％）でありました．
中殿筋と大殿筋の中後3分の1が損傷したことはありませんでした．
梨状筋は前方アプローチ3/21名（14.3％），低侵襲前外側アプローチ2/24名（8.3％），梨状筋温存後方アプローチ2/21名（9.5％）で損傷しておりました．
内閉鎖筋の損傷は，前方アプローチ4/21例（19％），低侵襲前外側アプローチ1/24例（4.2％），梨状筋温存後方アプローチ16/21例（76.2％）でありました．
梨状筋温存後方アプローチでは主に外閉鎖筋と大腿四頭筋が損傷しており，それぞれ5/21名（23.8％），4/21名（19％）でありました．
研究の結論
Conclusion: The muscle-sparing properties of minimally invasive hip approaches are only theoretical. In the present series, there were rare TFL lesions with DAA and MIAL. Gluteus medius and minimus lesions were frequent in MIAL. Pelvitrochanteric muscles lesions were more frequent in PSPA, but found in all 3 approaches. These findings should help guide surgeons in their choice of approach and in informing patients about the damage these minimally invasive approaches can cause.
低侵襲股関節アプローチの筋温存効果はあくまで理論的なものであります．
この研究では前方アプローチと低侵襲前外側アプローチでまれに大腿筋膜張筋の筋損傷を認めました．
低侵襲前外側アプローチでは中臀筋と小臀筋の病変が多くみられました．
また骨盤底筋の病変は梨状筋温存後方アプローチでより多くみられましたが，3つのアプローチすべてでみられました．
これらの知見は外科医がアプローチを選択する際，また症例にこれらの低侵襲アプローチが引き起こす可能性のあるダメージについて説明する際の指針になるはずです．
今回は人工股関節全置換術後の筋肉の脂肪浸潤はアプローチによって異なるのか同化を明らかにした研究論文をご紹介させていただきました．
低侵襲とはいうもののかなりの割合で脂肪浸潤が発生するという結果ですね．
アプローチ毎に筋損傷の特徴がありますので，理学療法士・作業療法士もどのアプローチでどういった筋群の損傷が生じやすいのかを知っておく必要があるでしょうね．
