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変形性股関節症例で疼痛が強い症例の画像上の特徴は？擬似臼蓋としての腸腰筋の役割がやはり重要？
変形性股関節症例といえば特に鼠径部の疼痛が特徴的です．
しかしながら変形性股関節症例の中には，X線上では変形が高度であっても疼痛が強くない症例も存在します．
一方で変形は軽度にもかかわらず強い疼痛を訴える症例も存在します．
今回は変形性股関節症例で疼痛が強い症例の画像上の特徴を明らかにした研究論文をご紹介させていただきます．
今回ご紹介する論文
Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord
. 2020 Aug 4;13:1179544120946747. doi: 10.1177/1179544120946747. eCollection 2020.
The Differences in Imaging Findings Between Painless and Painful Osteoarthritis of the Hip
Hiroaki Kijima 1 2, Shin Yamada 2, Natsuo Konishi 2, Hitoshi Kubota 2, Hiroshi Tazawa 2, Takayuki Tani 2, Norio Suzuki 2, Keiji Kamo 2, Yoshihiko Okudera 2, Masashi Fujii 1 2, Ken Sasaki 2, Tetsuya Kawano 2, Yosuke Iwamoto 1 2, Itsuki Nagahata 1 2, Takanori Miura 2, Naohisa Miyakoshi 1, Yoichi Shimada 1 2
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PMID: 32821189 PMCID: PMC7412622 DOI: 10.1177/1179544120946747
今回ご紹介する論文は2020年に掲載された論文です．
研究の目的
Purpose: In osteoarthritis of the hip, the pain may be strong even if the deformity is mild, but the pain may be mild even if the deformity is severe. If the factors related to the pain can be identified on imaging, reducing such factors can alleviate the pain, and effective measures can be taken for cases where surgery cannot be performed. In addition, imaging findings related to the pain are also important information for determining the procedures and the timing of surgery. Thus, the purpose of this study was to identify the differences in features of osteoarthritis seen on imaging between painless and painful osteoarthritis of the hip.
変形性股関節症では，変形が軽度であっても痛みが強い場合がありますがが，変形が高度であっても痛みが軽度の場合もあります。
画像上で痛みに関係する要因が特定できれば，その要因を軽減することで痛みを緩和することができ，手術ができない場合にも有効な手段を講じることができると考えられます．
また疼痛に関連する画像所見は，手術の手順や時期を決定するための重要な情報でもあります．
この研究では疼痛のない変形性股関節症と疼痛のある変形性股関節症の間で，画像上で見られる変形性股関節症の特徴の違いを明らかにすることを目的としております．
研究の方法
Methods: The subjects were the patients with hip osteoarthritis who visited our department in 2015 and who underwent x-ray, computed tomography (CT), and magnetic resonance imaging (MRI), a total of 29 patients (54 hip joints; mean age 63 years; 8 males and 21 females). The degree of osteoarthritis was determined using the Tönnis grade from the x-ray image. The cartilage morphology, intensity changes of bone marrow on MRI (subchondral bone marrow lesions [BMLs]), osteophytes, joint effusions, and paralabral cysts were scored based on the Hip Osteoarthritis MRI Scoring System (HOAMS). The cross-sectional area of the psoas major muscle at the level of the iliac crest was measured on CT, and the psoas index (PI; the cross-sectional area ratio of the psoas major muscle to the lumbar 4/5 intervertebral disc) was calculated to correct for the difference in physique. Then, the relationships between these and visual analog scale (VAS) scores of pains were evaluated.
対象は2015年に当科を受診した変形性股関節症患者で，X線，CT（コンピュータ断層撮影），MRI（磁気共鳴画像）を実施した計29例（股関節数54，平均年齢63歳，男性8例，女性21例）としております．
変形性関節症の程度は，X線画像からTönnis gradeを用いて判定しております．
軟骨の形態，MRIにおける骨髄の強度変化（軟骨下骨髄病変[BML]），骨棘，関節水腫，傍骨嚢胞は，Hip Osteoarthritis MRI Scoring System（HOAMS）に基づいて採点しております．
また腸骨稜レベルの大腰筋の断面積をCTで測定し，体格差を補正するために大腰筋指数（PI；腰椎4/5椎間板に対する大腰筋の断面積比）を算出しております．
そしてこれらの指標と疼痛との関連性について評価を行っております．
研究の結果
Results: The average VAS was 55.4 ± 39 mm. The PI and all items of HOAMS correlated with the VAS. The average VAS of Tönnis grade 3 osteoarthritis was 75.8 ± 26 mm. When investigating only Tönnis grade 3 osteoarthritis, the differences between cases with less than average pain and those with above average pain were the BML score in the central-inferior femoral head (P = .0213), the osteophyte score of the inferomedial femoral head (P = .0325), and the PI (P = .0292).
VASの平均値は55.4±39mmでありました．
大腰筋指数とHOAMSの全項目がVASと関連しておりました．
Tönnisグレード3の変形性関節症の平均VASは75.8±26mmでありました．
Tönnisグレード3の変形性関節症のみを調査した場合，平均以下の痛みの症例と平均以上の痛みの症例の相違は，大腿骨頭中央下のBMLスコア（P = 0.0213），大腿骨頭下内側の骨棘スコア（P = 0.0325），PI（P = 0.0292）でありました．
研究の結論
Conclusion: Investigation of the differences between painless and painful osteoarthritis of the hip showed that the cases with more pain have BMLs of the femoral head on MRI that extend not only to the loading area, but also to the central-inferior area. Even with the same x-ray findings, the pain was stronger in patients with severe psoas atrophy. Thus, the instability due to muscle atrophy may also play a role in the pain of hip osteoarthritis.
疼痛のない変形性股関節症と痛みのある変形性股関節症の違いを調査した結果，疼痛の強い症例では，MRIで大腿骨頭のBMLが荷重部だけでなく，中央-下側にも及んでいることが明らかとなりました．
また同じX線所見であっても，大腰筋の萎縮が強い患者では痛みが強くなっていました．
このように変形性股関節症の痛みには，筋萎縮による不安定性も関与している可能性があります．
今回は変形性股関節症例で疼痛が強い症例の画像上の特徴を明らかにした研究論文をご紹介させていただきました．
今回の結果から考えると以下の3点がポイントになりそうですね．
MRI上での骨髄変化が大腿骨頭中央下部まで及ぶ
大腰筋の萎縮が進行している
Capital dropを認める
理学療法士・作業療法士の視点で考えると，大腰筋の萎縮が関連しているといった点は非常に大きなポイントでしょうね．
こういった結果から考えても腸腰筋の疑似臼蓋としての機能が破綻すると疼痛が出現しやすいことが示唆されますね．
改めて変形性股関節症例における腸腰筋機能の重要性を示唆する結果ではないでしょうか？
