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脳卒中症例に対する早期離床の弊害 早く起こせばよいというわけではない
脳卒中に限らずリハビリテーション領域では早期離床が当たり前となっております．
早期に離床して廃用症候群を予防するのが理学療法士・作業療法士に課せられた使命となっております．
ただ私自身も感じることですが，この早期離床が少し過度になっている印象もあります．
何でもかんでも起こせばいいというものではありませんよね？
今回は脳卒中症例に対する早期離床の弊害に関する研究報告をご紹介させていただきます．
今回ご紹介する論文
Neurology. 2020 Nov 3;10.1212/WNL.0000000000011106. doi: 10.1212/WNL.0000000000011106. Online ahead of print.
Fatal and non-fatal events within 14 days after early, intensive mobilization post stroke
Julie Bernhardt 1 2, Karen Borschmann 3 2, Janice M Collier 3, Amanda G Thrift 4, Peter Langhorne 5, Sandy Middleton 6, Richard I Lindley 7, Helen M Dewey 3 8, Philip Bath 9 10, Catherine M Said 11 12, Leonid Churilov 13 2 14, Fiona Ellery 3, Christopher Bladin 15 16, Christopher M Reid 17 18, Judith H Frayne 19 20, Velandai Srikanth 21, Stephen J Read 22, Geoffrey A Donnan 23 2, AVERT Trialists Collaboration Group
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PMID: 33144512 DOI: 10.1212/WNL.0000000000011106
今回ご紹介する論文は2020年に掲載されたばかりの新しい論文です．
研究の目的
Objective: This tertiary analysis from AVERT examined fatal and non-fatal Serious Adverse Events (SAEs) at 14 days.
今回の超早期離床研究による三次解析では，脳卒中発症後14日目の致死的および非致死的重篤有害事象（SAE）の発生率を調査しております．
研究の方法
Method: AVERT was a prospective, parallel group, assessor blinded, randomized international clinical trial comparing mobility training commenced <24 hours post stroke, termed very early mobilization (VEM) to usual care (UC). Primary outcome was assessed at 3 months. Included: Patients with ischaemic and haemorrhagic stroke within 24 hours of onset. Treatment with thrombolytics allowed. Excluded: Patients with severe premorbid disability and/or comorbidities. Interventions continued for 14 days or hospital discharge if less. The primary early safety outcome was fatal SAEs within 14 days. Secondary outcomes were non-fatal SAEs classified as neurologic, immobility-related, and other. Mortality influences were assessed using binary logistic regression adjusted for baseline stroke severity (NIHSS) and age.
対象は脳卒中後24時間以内に離床を開始した超早期離床群と通常ケア群を比較する前向き並行・評価者盲検・無作為化臨床試験であります．
主要アウトカムの評価は発症後3ヵ月後の段階で実施しております．
対象は脳卒中発症後24時間以内の虚血性および出血性脳卒中患者となっております．
また血栓溶解薬による治療が行われた症例や，発症前から重度の障害および/または併存疾患を有する症例は対象から除外しております．
リ症による介入は14日間継続しております（入院期間が14日未満の退院症例は除く）．
初期安全性の主要アウトカムは14日以内の致死的および致死的重篤有害事象としております．
副次的アウトカムとして，神経学的評価，移動能力に関連する評価およびその他の評価が行われております．
死亡への影響については，ベースラインの脳卒中重症度（NIHSS）と年齢で調整したロジスティック回帰分析を用いて評価が行われております．
研究の結果
Results: 2,104 participants were randomized to VEM (n = 1,054) or UC (n = 1,050) with a median age of 72 years (IQR 63-80) and NIHSS 7 (IQR 4-12). By 14 days, 48 had died in VEM, 32 in UC, age and stroke severity adjusted Odds Ratio of 1.76 (95% CI 1.06-2.92, p = 0.029). Stroke progression was more common in VEM. Exploratory subgroup analyses showed higher odds of death in intracerebral haemorrhage and >80 years subgroups, but there was no significant treatment by subgroup interaction. No difference in non-fatal SAEs found.
最終的に2,104例が超早期離床群1,054例と通常ケア群 1,050例に無作為に割り付けられております．
年齢中央値は72歳（IQR 63-80），NIHSSは7点（IQR 4-12）でありました．
発症後14日目までにで超早期離床群で48例，通常ケア群で32例が死亡し，年齢と脳卒中重症度を調整したオッズ比は1.76（95％CI 1.06-2.92，p＝0.029）でありました．
脳卒中の進行は超早期離床群で顕著でありました．
サブグループ解析では，脳内出血と80歳以上のサブグループで死亡のオッズ比が高い結果でありましたが，サブグループ別の治療法による有意な相互作用は認められませんでした．
致死的でない重篤有害事象については差は認められませんでした．
研究の結論
Conclusion: While the overall case fatality at 14 days post-stroke was only 3.8%, mortality adjusted for age and stroke severity was increased with high dose, intensive training compared to usual care. Stroke progression was more common in VEM.
脳卒中発症後14日以内の全症例死亡率はわずか3.8％でありましたが，年齢と脳卒中重症度で調整した死亡率は，通常ケア群と比較して超早期離床群で増加しておりました．
また脳卒中の進行についても超早期離床群で顕著でありました．
今回は脳卒中症例に対する早期離床の弊害に関する研究報告をご紹介させていただきます．
超早期の離床は脳卒中後14日以内の死亡率を増加させる可能性があります．
確かに廃用症候群の予防は重要ですが，脳卒中の病型や病態を考慮したうえで離床を勧める必要があることを示唆させる結果だと思います．
何でもかんでも起こせばよいというものではなさそうですね．
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