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2020年度診療報酬改定でリハビリテーション実施計画書の運用はどう変わるのか？
皆様もご存知の通り2020年度の診療報酬改定でリハビリテーション実施計画書の運用が大きく変わりそうです．
リハビリテーション実施計画書と言えば理学療法士・作業療法士がリハビリテーションを行う上では必須の書類の1つです．
今回は2020年度診療報酬改定でリハビリテーション実施計画書の運用はどう変わるのかについて考えてみたいと思います．
2020年度診療報酬改定におけるリハビリテーション実施計画書の運用のポイント
まずは今回の改定による概要を整理したいと思います．
以下は中医協からの抜粋です．
急性期から回復期、維持期・生活期まで一貫したリハビリテーションの提供を進めるとともに、疾患別リハビリテーションに係る事務手続きを簡素化するため、疾患別リハビリテーションの通則等について、以下のとおり見直す。
１．「リハビリテーション実施計画書」の位置づけを明確化する。
・疾患別リハビリテーションの実施に当たっては、リハビリテーション実施計画書を作成すること。
・リハビリテーション実施計画書の作成に当たり、ＡＤＬ項目として、ＢＩ又はＦＩＭのいずれかを用いること。
・リハビリテーション実施計画書を作成し、診療録へ添付することとする。
２．リハビリテーション実施計画書の作成は、疾患別リハビリテーションの開始後、原則として７日以内、遅くとも14日以内に行うこととする。
３．リハビリテーション実施計画書の作成前に行われる疾患別リハビリテーションについては、医師の具体的な指示の下で行われる場合等に限り、疾患別リハビリテーション料を算定できることとする。
1についてはほぼこれまで通りだと思いますので，問題は2と3です．
原則として7日以内に作成が必要となりますので，退院前に慌ててリハビリテーション実施計画書を作成して，サインをもらうなんていうやり方はNGとなったわけです．
またリハビリテーション実施計画書が完成するまでには，医師の具体的な指示があれば疾患別リハビリテーション料を算定できるとあります．
ここで問題となるのが医師の具体的な指示というのがどういった水準のものかといった話です．
これに関しても既にQ&Aが出されております．
医師の具体的な指示とはどのくらいの水準のものか？
Q「リハビリテーション実施計画書の作成前に疾患別リハビリテーションを実施する場合には，実施するリハビリテーションについて医師の具体的な指示があった場合に限り，疾患別リハビリテーション料を算定できるとあるが具体的な指示とはどのようなものか？」
A「医学的判断によるが例えば患者のリハビリテーションの必要量や内容，実施するにあたっての禁忌事項が含まれる」
これをどう解釈するかが難しいですが，いわゆるリハビリテーション処方箋にはリハビリテーションの具体的な内容（歩行練習や関節可動域制限といったプログラム）や禁忌事項が記されていることが多いと思いますので，処方箋で具体的な指示が医師から出ていればそれでよいとも読み取ることができます．
一方で包括的な指示のような理学療法士・作業療法士に委ねるような処方の方法であると，これはNGということになりそうです．
つまりリハビリ開始時に既にしっかりとしたリハビリテーション処方箋によって具体的な指示が出されていれば，7日以内にリハビリテーション実施計画書を作成すれば問題なさそうです．
そもそもわかりにくかったリハビリテーション実施計画書とリハビリテーション総合実施計画書
今回の改定でこれまでグレーだった部分がいろいろとクリアになった感覚はあります．
そもそもリハビリテーション実施計画書とリハビリテーション総合実施計画書ってわかりにくかったですもんね．
①リハビリテーション実施計画書
入院日から14日以内に作成することが原則となります．
実施計画書は医師が作成・説明・交付（交付は４月から）するのが基本となります．
説明者の署名はもちろん医師ということになります．
リハビリテーション実施計画書は３か月に１回以上は作成が義務付けられておりますので，４か月目・７か月目も説明者署名が医師となります．
②リハビリテーション総合実施計画書
リハビリテーション総合実施計画書は必要に応じて作成することが原則となっております．
患者1人につき月1回までリハビリテーション総合計画評価料を算定することができます．
総合実施計画書の場合には，定期的な医師の診察及び運動機能検査又は作業能力検査等の結果に基づき医師・看護師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・社会福祉士等の多職種が共同して作成することが原則です．
総合実施計画書の場合には，説明は理学療法士・作業療法士でも良いので，説明者の署名は理学療法士・作業療法士でも良いということになります．
リハビリテーション実施計画書はリハビリテーション総合実施計画書で代用可能ではありますが，総合実施計画書の作成に当たっては，他職種による共同作成が必要になりますので，どうしても作成・説明・同意にはタイムラグが生じてしまいます．
そのため初回の作成は医師のみで作成できる実施計画書の説明と同意（署名）により算定を可能にするということに運用になると思います．
リハビリテーション実施計画書は医師が作成する必要があるのか
これは非常に解釈が難しいですが…
このように留意事項に記載されているわけですので，理学療法士・作業療法士手動で作成するというのは難しいでしょうね．
実施計画書の大部分は理学療法士・作業療法士が作成したとしても，この文言からすれば患者または家族への説明に関しても医師でしょうね．
BIでしているADLを評価
今回提示された実施計画書を皆様はご覧になられましたか？
1点非常に不思議な点が…
BIで実行状況やしているADLを評価することとなっております．
リハビリテーション実施計画書って医師と理学療法士・作業療法士が中心となって作成している医療機関が多いと思いますが，しているADLの評価となると看護部を巻き込みながらADLを評価する必要がありそうですね．
今回は2020年度診療報酬改定でリハビリテーション実施計画書の運用はどう変わるのかについて考えてみました．
皆様の職場でも職場の状況に合った運用の方法を4月までに考えなければいけませんね．
コメント
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