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人工膝関節全置換術は一期的に行うべきか？二期的に行うべきか？
昨今の人工膝関節全置換術の手術の大きな変化といえば，両側同時人工膝関節全置換術の登場です．
これまでは両変形性膝関節症例においてもまずは片側の人工膝関節全置換術を行って，数カ月または数年期間を空けた後に，二期的に人工膝関節全置換術を行うのが一般的でした．
しかしながらここ数年，人工関節学会等でも一期的に両側同時人工膝関節全置換術を行う施設が増えております．
合併症という面で考えると深部静脈血栓症をはじめ，両側同時人工膝関節全置換術例における合併症リスクが高いといったデータが多いのが実際です．
今回は人工膝関節全置換術は一期的に行うべきか，二期的に行うべきかを明らかにした報告をご紹介させていただきます．
今回ご紹介する論文
Knee. 2019 Jun 28. pii: S0968-0160(19)30124-3. doi: 10.1016/j.knee.2019.06.008. [Epub ahead of print]
Complications associated with staged versus simultaneous bilateral total knee arthroplasty: An analysis of 7747 patients.
Richardson SS, Kahlenberg CA, Blevins JL, Goodman SM, Sculco TP, Figgie MP, Sculco PK.
今回ご紹介する論文は2019年に掲載された新しい論文です．
研究の背景
Benefits of simultaneous bilateral total knee replacement (TKR) include lower costs, decreased hospital stay, and shorter rehabilitation. This study evaluated complications associated with simultaneous versus staged bilateral TKR within 12 months. We hypothesized that after controlling for comorbidities, the simultaneous group would have the highest rate of complications.
両側同時人工膝関節全置換術の利点としては，医療費を抑えられ，トータルの在院期間が短縮でき，リハビリテーションの期間も短縮できるといった利点が挙げられます．
この研究では一期的な両側同時人工膝関節全置換術と段階的（二期的）に人工膝関節全置換術を行う方法における術後12カ月の合併症の割合を比較することを研究の目的としております．
この研究は一期的な両側同時人工膝関節全置換術例で合併症発生率が高いといった仮説をもとに研究が行われております．
研究の方法
This retrospective study analyzed the Humana subset of the PearlDiver Patient Records Database. CPT 27447 and associated modifiers were used to identify patients who underwent simultaneous or staged bilateral primary TKRs. Staged bilateral TKRs were performed within 12 months and were stratified by the time between procedures. Primary outcomes were the Centers for Medicare & Medicaid Services’ publicly reported complications. Risks of complications were compared using multivariate logistic regression controlling for age, gender, and comorbidities.
この研究は大規模集団データベースを用いた後方視的な研究となっております．
27,447例を対象にして一期的な人工膝関節全置換術例と二期的な人工膝関節全置換術例の比較を行っております．
二期的な人工膝関節全置換術については2回目の人工膝関節全置換術が12カ月以内に実施されております．
主要アウトカムは合併症の有無としております．
合併症のリスクに関して多重ロジスティック回帰分析を用いて，年齢，性別等の交絡を調整した上で比較が行われております．
研究の結果
Seven thousand seven hundred forty-seven patients underwent simultaneous or staged bilateral TKRs between January 2007 and April 2015. There were lower odds of transfusion and all-cause 90-day readmission but higher odds of mechanical complications and infection for all staged groups compared to the simultaneous. Patients whose staged surgeries were ≪3 months apart had significantly higher odds of undergoing manipulation under anesthesia (MUA).
2007年～2015年までの間に7,747例が一期的または二期的に人工膝関節全置換術を施行されております．
二期的な人工膝関節全置換術例で一期的な人工膝関節全置換術例に比較して，輸血や90日以内の再入院率が低い結果でありましたが，一方で機械的な合併症や感染割合が高い結果でありました．
また二期的に人工膝関節全置換術を行った症例は3ヶ月以内に麻酔下でマニュピレーションを行う症例が多い結果となっております．
研究の結論
Higher rates of blood transfusion and readmission were associated with simultaneous bilateral TKR, while higher rates of mechanical complications and infection were associated with staged bilateral TKR. MUA risk was highest in patients staged ≪3 months apart. While there are inherent risks to simultaneous bilateral TKR, surgeons and patients should also be aware of risks associated with staging the procedures.
輸血は再入院は一期的人工膝関節全置換術例で多いものの，機械的合併症や感染は二期的人工膝関節全置換術例で高く，麻酔下でマニュピレーションを行う割合も二期的人工膝関節全置換術例で高い結果となりました．
一期的人工膝関節全置換術には本質的なリスクはあるものの，二期的な人工膝関節全置換術においてもさまざまなリスクがあることを外科医は知っておく必要があります．
今回は人工膝関節全置換術は一期的に行うべきか，二期的に行うべきかを明らかにした報告をご紹介させていただきました．
合併症という面で考えると深部静脈血栓症をはじめ，両側同時人工膝関節全置換術例における合併症リスクが高いといったデータが多いのがこれまでのデータでしたが，今回のデータから考えると二期的な手術もまた合併症のリスクが高いといった点を考慮しておく必要があります．
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