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2020年度の診療報酬改定で地域包括ケア病棟はどう変わる？
2019年7月25日に診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」が開催されました．
この中で地域包括ケア病棟の運用に関する調査報告がなされました．
この報告をもとに次回の2020年度の診療報酬改定が行われるわけですので，複数回行われる分科会の内容に理学療法士・作業療法士も注目しておくことが重要です．
今回は2020年度の診療報酬改定で地域包括ケア病棟がどうかわるのかを，理学療法士の視点で考えてみたいと思います．
地域包括ケア病棟に求められる機能は？
地域包括ケア病棟では（A）急性期後患者の受け入れ（post-acute），（B）在宅等患者の急変時の受け入れ（sub-acute），（C）在宅復帰支援の3つの機能をすべて果たすことが求められます．
2018年度診療報酬改定ではでは（B）のsub-acute機能に着目し，在宅等患者の受け入れを積極的に行う小規模病院の地域包括ケア病棟が高く評価されました．
具体的には200床未満の医療機関において，自宅等から入棟した患者の受け入れ割合が1割以上，自宅等からの緊急患者の受け入れ数が3か月で3人以上といった条件を満たすと高く評価されるようになりました．
ただし200床以上の医療機関においてはこういった条件を満たしても評価されることはありませんでした．
加えて（1）在宅患者訪問診療料の算定回数が3か月で20回以上（2）在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料または精神科訪問看護・指導料Iの算定回数が3か月で100回以上，もしくは同一敷地内の訪問看護ステーションで訪問看護基本療養費または精神科訪問看護基本療養費の算定回数が3か月で500回以上（3）開放型病院共同指導料（I）または（II）の算定回数が3か月で10回以上（4）介護保険の訪問介護，（介護予防）訪問看護，（介護予防）訪問リハビリテーション当のサービスを同一敷地内の施設等で実施―のいずれか2つ以上実施といった在宅医療の提供体制も評価に加えられました．
2018年度改定の効果・影響に関する調査 自宅からの受け入れ
前述したように2018年の診療報酬改定では（B）のsub-acute機能を強化すべく，改訂が行われたわけですが，実際にその効果はあったのでしょうか？
これは自宅から入棟した患者割合を示したグラフですが，自宅等から入棟した患者の受け入れ割合は，実績評価が要件となっていない入院料2・4では10％未満が多く（4割程度），実績評価が要件となっている入院料1・3では「20％以上30％未満」「60％以上70％未満」が多いといった状況となっております．
つまり入院料1・3では，ほぼ自院からの地域包括ケア病棟への入院・入棟であり，（半数近くの患者が「自院の急性期病棟から」入棟している），地域包括ケア病棟の利用方法として最多（63.8％）は「自院の急性期病棟からの転棟先」となっております．
自宅から入棟した患者受け入れ割合は0%であり，100%が自院の急性期病棟からの転棟であるといった医療機関が少なくないことも指摘されております．
つまり（B）のsub-acute機能の役割を果たしていない地域包括ケア病棟が大部分であると考えられます．
厚労省保険局医療課の担当者によると，「入院料1・3の地域包括ケア病棟だけでなく，すべての地域包括ケア病棟にも3機能すべてを果たしてもらいたい」との考えを示しています．
入院料1・3の実績評価要件見直しにとどまらず，地域包括ケア病棟全体に一定程度の自宅等から入棟した患者の受け入れや，自宅等からの緊急患者の受け入れ―を求める（要件化する）ことが検討テーマに上がる可能性も否定はできない状況です．
2018年度改定の効果・影響に関する調査 リハビリ実施状況
今回の調査ではリハビリ実施状況に関しても調査が行われております．
注目すべきは最も多いのが運動器リハビリテーションの実施であり，約3割の患者はリハビリテーションを実施していなかったといった状況です．
実際に運動器疾患は地域包括ケア病棟で，脳血管疾患は回復期リハビリ病棟でといった流れができてきているのも事実です．
実施頻度に関しては週5~6階が約半数を占めており，実施単位は基準となる14単位を大きく上回る21単位以上が20%を占めているといった点も見逃せません．
地域包括ケア病棟は，リハビリ等を包括評価した画期的な病棟です．
また病棟間でリハビリ実施単位数に大きな開きがあることを考えると，今後は回復期リハビリ病棟のようにリハビリの提供量に応じた評価についても今後検討がなされていくことが予測されます．
今回は2020年度の診療報酬改定で地域包括ケア病棟がどうかわるのかを，理学療法士の視点で考えてみました．
今回のポイントは自宅からの直接入院の受け入れと，リハビリ実施状況についてです．
いずれも理学療法士・作業療法士も関わりが大きい部分だと思いますので，今後の情報から目が離せませんね．
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