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認定理学療法士症例報告レポート記載例 脳卒中
このブログの中でも数回に分けて取り上げさせていただきましたが，2021年以降，日本理学療法士協会の認定理学療法士制度は大きく変わることが明らかにされております．
そのため昨年度もものすごい数の認定理学療法士受験者数となりました．
今年度もまたかなりの数の理学療法士が認定理学療法士取得に向け，試験を受けることが予測されます．
認定理学療法士取得に当たっては，ポイント・症例報告レポート・認定試験といった3つのハードルをクリアする必要があります．
症例報告レポートに関してはどういった形式で記述すべきかといったご質問をいただきますが，具体例のようなものも出されていないのが現状です．
今回は認定理学療法士（脳卒中）症例報告レポートの記載例をご紹介させていただきます．
症例報告を記載する前に審査指標項目を把握しよう
症例報告の審査に関しては審査指標項目というのが決められております．
認定理学療法士（脳卒中）に関しては，以下の5つのポイントが審査指標項目となっております．
闇雲に記載するのではなく，まずはこの審査指標項目を把握することが重要です．
1．事例・症例の疾患もしくは状況課題が申請認定領域として適切に選択されているか
まず脳卒中の領域ですので，脳卒中に該当する疾患であることが前提となります．
具体的には脳梗塞・脳出血・くも膜下出血といったあたりの疾患を対象としておけば間違いがないでしょう．
例えば，脳腫瘍とか慢性硬膜下血腫とかいった疾患群は脳卒中には該当しませんので，症例報告の対象としては適切ではないと考えられます．
2．開始時所見（病歴等を含む）が的確かつ明確に述べられているか
理学療法開始時の所見を詳細に記述しましょう．
特に客観的な評価項目や数値で測定できる評価結果を含めておくところがポイントです．
3．経過（問題分析等を含む）が的確かつ明確に述べられているか
ここはクリニカルリーズニングやアセスメントが適切に行えているかを述べるところです．
どういった検査・測定の結果からどういった問題点を抽出し，どういったアプローチを行ったのかといった一連の流れが重要となります．
4．終了時（報告時）所見が客観的かつ的確であり、明確に述べられているか
ここでは開始時所見と比較しながら，客観的な評価項目がどのように変化したのかを記述しておくことがポイントです．
開始時からの変化を強調し，介入によってどう変化したのかを明確にすることが重要です．
5．考察において論理的であり明確に述べられているか
考察ではどういった介入を行ったことで開始時から終了時においてどんな変化が起こったかを，運動学・生理学・解剖学といった基本となる考えをベースに記述していくことが重要です．
問題点を引き起こす原因をどう考え，どのようにアプローチを行ったのか，また今後どのようにアプローチを行う必要があるかを記述します．
認定理学療法士 事例・症例報告サマリー用紙 不適切な記入の例
こんなのはNGですので，気をつけましょう．
- 字数が不足している，または字数が多すぎる（1 症例につき全体の文字数は 1,000～1,200 程度）
- 書式が古い（HP に掲載の最新の書式で作成してください）
- 客観的評価項目や数値が不十分である（検査結果に単位が記載されていることが望ましい）
- 開始時所見や終了時（報告時）所見の理学所見が不十分
- 考察について内容が経過報告になっていて，考察になっていない
認定理学療法士症例報告レポート記載例 脳卒中
年齢：80代前半
性別：女性
診断名・障害名：脳梗塞（右前頭葉～頭頂葉）
開始時所見（病歴等を含む）
平成○年○月初旬に脳梗塞を発症し，当院へ救急入院となる．
点滴治療と並行して，第2病日より理学療法開始となる．
初期評価時には背臥位で非麻痺側へ頸部を回旋していることが多く，非麻痺側上下肢の過剰な活動が顕著であった．
意識レベルは声明で軽度の認知症を合併しているものの意思疎通は可能であった．
運動麻痺は中等度でBrunnstrom Recovery Stageで上肢Ⅲ-手指Ⅳ-下肢Ⅳレベルであった．
感覚機能には明らかな障害は認めなかった．
端坐位保持・車椅子移乗は全介助レベルであり，起立・歩行は困難な状況であった．開始時のADLはFIMで28/126点であった．
経過（問題分析等を含む）
発症翌日より端座位練習を開始したが，非麻痺側上下肢のPuhser現象が著しく，麻痺側へ押してしまうため坐位保持に全介助を要する状況であった．
立位についても同様で非麻痺側股関節外転筋群の過活動が目立ち，全介助を要する状況であった．
本症例の問題として，＃1．腹筋群の低緊張，＃2．非麻痺側上下肢の過活動，＃3．体軸傾斜が考えられた．
坐位・起立練習に合わせて，視覚・体性感覚によるフィードバックを与えながら身体の中心軸を認識させる練習，腹筋群の低緊張の改善，麻痺側上下肢および体幹への感覚入力をプログラムとした．
坐位練習については非麻痺側への重心移動に伴う非麻痺側体幹のelongationが得られるように促通を行った．
起立練習については非麻痺側上下肢外転筋群の過活動を抑制するため前方支持で練習を行うこととした．
終了時（報告時）所見
運動麻痺は中等度でBrunnstrom Recovery Stageで上肢Ⅲ-手指Ⅳ-下肢Ⅳレベルと大きな変化はなかったが，第28病日には体軸傾斜にも改善が得られ，正中位での坐位保持・起立動作が可能となった．
背臥位姿勢における非麻痺側への姿勢の崩れも軽減し，非麻痺側上下肢の過活動についても改善が得られた．
車椅子移乗動作は声掛けにて可能となり，歩行についても短下肢装具装着下での4点杖歩行が最小介助レベルで可能となった．
終了時のADLはFIMで76/126点となり，特に移動・移乗動作の能力に改善が見られた．
考察
本症例におけるPusher現象は病巣が頭頂葉に及んでいることから体軸傾斜偏位に伴うものであると考えられた．
加えて腹筋群の低緊張に伴う非麻痺側の過活動がPusher現象を助長していたものと考える．
本症例は視覚・体性感覚機能は良好であったためこれらの感覚機能を使用しながら体軸偏位の改善を図った．
合わせて腹筋群の低緊張の改善を図ることで，非麻痺側上下肢の過活動に改善が得られ，Pusher現象の改善に至ったと考える．
今回は認定理学療法士（脳卒中）症例報告レポートの記載例をご紹介させていただきました．
私なりに仮想症例で記載してみたものの不十分なところもあると思います．
あくまで1つの参考にしていただけると嬉しいです．
その他にも認定理学療法士に関する記事をまとめておりますので是非参考にしていただければと思います．
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