認定理学療法士症例報告レポート記載例 循環

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 認定理学療法士症例報告レポート記載例 循環 

このブログの中でも数回に分けて取り上げさせていただきましたが,2021年以降,日本理学療法士協会の認定理学療法士制度は大きく変わることが明らかにされております.

そのため昨年度もものすごい数の認定理学療法士受験者数となりました.

今年度もまたかなりの数の理学療法士が認定理学療法士取得に向け,試験を受けることが予測されます.

認定理学療法士取得に当たっては,ポイント・症例報告レポート・認定試験といった3つのハードルをクリアする必要があります.

症例報告レポートに関してはどういった形式で記述すべきかといったご質問をいただきますが,具体例のようなものも出されていないのが現状です.

今回は認定理学療法士(循環)症例報告レポートの記載例をご紹介させていただきます.

 

 

 

 

 

 

 症例報告を記載する前に審査指標項目を把握しよう 

症例報告の審査に関しては審査指標項目というのが決められております.

認定理学療法士(循環)に関しては,以下の5つのポイントが審査指標項目となっております.

実は認定理学療法士(循環)に関しては,審査指標項目が認定理学療法士(運動器)と同じなのです.

闇雲に記載するのではなく,まずはこの審査指標項目を把握することが重要です.

 

 

 

 

1.事例・症例の疾患もしくは状況課題が申請認定領域として適切に選択されているか,および事例・症例紹介・経過・(現)病歴が的確かつ明確に述べられている

まずは当然ですが,循環器疾患を対象としているかといったところです.

循環器疾患というと心不全や心筋梗塞が代表的ですが,例えばもともと大腿骨近位部骨折で入院した方で術後心機能が低下し循環器に焦点を当てて介入を行っていれば,状況課題が循環器に関連したものであると考えられますので,対象とすることは可能でしょう.

 

 

 

 

 

2.評価および問題点が的確かつ明確に述べられているか

評価結果をもとに問題点を抽出できているかどうかがポイントとなります.

評価結果は客観的である必要がありますので,できるだけ数値で表せるような尺度を用いて評価を行うことが重要です.

循環器疾患であれば生化学的な血液データやモニタリングしている生体指標を記載しておくことことをお勧めします.

具体的には病態と機能低下,あるいは機能低下と能力低下を関連付けた上で問題点を抽出することが重要となります.

理学療法士の視点で記述することが重要ですので,最終的には動作や日常生活動作と関連付ける視点も重要です.

 

 

 

 

 

3.介入内容が十分に的確であり明確に述べられているか

評価から導き出された問題点に対してどういった介入を行ったのかを具体的に記載します.

この介入内容が評価から導き出した問題点とかけ離れたものであれば審査は低い点数となってしまうでしょう.

介入ありきではなく評価ありきでどういった介入を行ったかを記載することが重要です.

 

 

 

 

 

 

4.結果・成果が客観的かつ的確であり,明確に述べられているか

評価結果は客観的である必要がありますので,できるだけ数値で表せるような尺度を用いて評価を行うことが重要です.

可能であれば初回介入時の客観的データと照らし合わせながら,記述できるとよいでしょう.

 

 

 

 

 

5.考察において論理的であり明確に述べられているか

具体的には疾病や手術と機能低下,あるいは機能低下と能力低下を関連付けた上で問題点を抽出した流れ,そして問題点に介入を行ったことでどのような結果・成果が得られたかを論理的に記述します.

ここで日々の臨床の中で頭の中で行っているクリニカルリーズニングを言語化することが重要となります.

 

 

 

 

 

 

 認定理学療法士事例・症例報告サマリー用紙不適切な記入の例 

こんなのはNGですので,気をつけましょう.

 

  • 字数が不足している,または字数が多すぎる(1症例につき全体の文字数は 1,000~1,200 程度)
  • 書式が古い(HP に掲載の最新の書式で作成してください)
  • 客観的評価項目や数値が不十分である(検査結果に単位が記載されていることが望ましい)
  • 開始時所見や終了時(報告時)所見の理学所見が不十分
  • 考察について内容が経過報告になっていて,考察になっていない(ただ客観的データを並べるだけではダメです)

 

 

 

 

 

 認定理学療法士症例報告レポート記載例 循環 

診断名・障害名:急性心筋梗塞

年齢:80歳代前半

性別:女性

区分:入院

 

病歴

数か月前から労作時の呼吸困難感が出現し,夜間に呼吸困難が増強したため当院へ救急入院となった.

12誘導心電図上V1~4におけるST上昇を認め,心筋逸脱酵素(CK, CK-MB)の緩徐な上昇を認めた.急性心筋梗塞に伴う心不全,肺水腫と診断された.

入院後,保存的に治療を進め症状に改善が見られていたが,プラスバランスになったことを契機に再び肺水腫をきたし,第14病日に2枝病変を認め,PCI施行となった.

第22病日より食事摂取開始となりCCU退室の方針となり理学療法が処方された.

 

 

 

 

 

評価

心臓超音波検査では左室駆出率が31%であり軽度大動脈弁狭窄症を認めた.

胸部X線写真では肺うっ血・右胸水・右背側無気肺を認め,CTRは62.8%であった.血液検査ではBNP:2085pg/mL,Alb:3.19/dL,Cr:0.9mg/dLであった.

トイレ歩行負荷まで許可あり意識清明,問診に対し受け答えは良好であった.

塩酸ドブタミ2mL/h,O2経鼻カヌラ2L/minで管理されていた.

安静時やベッド上動作では息切れがないが,10m程度のトイレ歩行でも息切れが顕著であり,連続歩行距離は20mが限界であった.

睡眠は尿意で中途覚醒はあるが,臥位での息切れ感はなかった.

手の冷感四肢の浮腫を軽度認めた頚静脈は触れていなかったが,臥位では怒張を認めた.

呼吸吸パターンは胸式優位で胸鎖乳突筋が肥大していた.聴診では心雑音はなく,Ⅲ音は認めなかった.

呼吸音ではラ音を認めなかったが右背側無気肺が残存している状況であった.

また打診では右下側に濁音を認め,右胸水を確認できた.

体重が入院時より5kg減少しており,片脚立位時間は左右ともに5秒未満であり,歩行は左右に動揺した歩容であった.

初回開始時のADLはBarthel Indexで55点であった.

 

 

 

 

 

問題点

#1.肺うっ血に伴う労作時の呼吸困難感

#2.歩行・バランス能力低下

#3.優位な胸式呼吸パターンによる呼吸筋の筋緊張増加

#4.連続歩行距離低下(耐久性低下)

 

 

 

 

 

介入内容

介入当初,座位までの基本動作は自立していたが,歩行時のバランスが不良であり容易に息切れを訴えるため,移動に歩行器の使用が必要な状況であった.

定期的にフィジカルアセスメントを行い,Nohria分類上で心不全増悪がないことを確認したうえで,歩行距離を徐々に増加した.

歩行に必要なバランス能力を向上させるため,プレトレーニングとして座位または立位で自重を用いた下肢の自動運動も併用した.

連続歩行距離は短く,頻回な休息が必要となることから, 1日のうちで少量頻回の理学療法介入とした.

病棟内歩行が自立した理学療法開始後15日目より自転車エルゴメータを使用した有酸素運動を導入した.

自宅退院後は,外来心臓リハビリテーションヘ移行した.

 

 

 

 

 

介入結果

退院時には食事量は全量摂取でき,栄養状態の改善も認めた(Alb:4.09/dL).四肢の浮腫や頚静脈の怒張,胸水も消失した.

退院時のBNPは865pg/mLであり,独歩で200m連続歩行が可能となり,歩行時の息切れ感にも改善が得られ(BorgScalel3/13),歩行時の左右の同様にも軽減が見られた.

退院時のADLはBarthel Indexで90点まで改善し,階段昇降を除く動作が自立となった.

 

 

 

 

 

考察

フィジカルアセスメントによってうっ血所見(右心不全),低灌流所見(左心不全)の有無を確認し,心不全の状態をNohria分類から推測した.

臥位の息切れや起坐呼吸はなく,食欲低下もなかったため,消化管浮腫などの体うっ血所見は認めなかった.

四肢の浮腫や頚静脈の怒張が軽度認められること,強心薬投与管理や四肢の冷感があることからNohria分類のprofile C(wet&cold)であることが推測された.

理学療法後や翌日にも同様にフィジカルアセスメントを行うことで前日のprofileCの状態から改善あるいは悪化しているのかを確認しながら,理学療法を行うこととした.

また心不全の改善・悪化の指標であるBNP値を1週間ごとに確認し,100pg/mL以上の上昇がなければ離床を進めることとした.

本症例はBNPが4桁と高値であり,急性期では食事負荷によって容易に肺水腫(左心不全)をきたしたことから重症な心不全に分類される.

軽度の心負荷によって容易に肺水腫をきたす事例であったため,詳細なフィジカルアセスメントを継続的に行った.

BNPを1週間ごとに評価することで理学療法負荷が過度になっていないかを判断でき,適度な運動負荷で理学療法を実施できたものと考える.

その結果,BNPは上昇することなく経過し,歩行自立,有酸素運動の導入まで達成することができたと考える.

 

 

 

今回は認定理学療法士(循環)症例報告レポートの例をご紹介させていただきました.

私なりに仮想症例で記載してみたものの不十分なところもあると思います.

あくまで1つの参考にしていただけると嬉しいです.

 

その他にも認定理学療法士に関する記事をまとめておりますので是非参考にしていただければと思います.

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