目次
認定理学療法士症例報告レポート記載例 切断
このブログの中でも数回に分けて取り上げさせていただきましたが，2021年以降，日本理学療法士協会の認定理学療法士制度は大きく変わることが明らかにされております．
そのため昨年度もものすごい数の認定理学療法士受験者数となりました．
今年度もまたかなりの数の理学療法士が認定理学療法士取得に向け，試験を受けることが予測されます．
認定理学療法士取得に当たっては，ポイント・症例報告レポート・認定試験といった3つのハードルをクリアする必要があります．
症例報告レポートに関してはどういった形式で記述すべきかといったご質問をいただきますが，具体例のようなものも出されていないのが現状です．
今回は認定理学療法士（切断）症例報告レポートの記載例をご紹介させていただきます．
症例報告を記載する前に審査指標項目を把握しよう
症例報告の審査に関しては審査指標項目というのが決められております．
認定理学療法士（切断）に関しては，以下の5つのポイントが審査指標項目となっております．
実は認定理学療法士（切断）に関しては，審査指標項目が認定理学療法士（運動器）や認定理学療法士（スポーツ理学療法）と同じなのです．
闇雲に記載するのではなく，まずはこの審査指標項目を把握することが重要です．
1．事例・症例の疾患もしくは状況課題が申請認定領域として適切に選択されているか，および事例・症例紹介・経過・(現)病歴が的確かつ明確に述べられている
まずは当然ですが，切断例を対象としているかといったところです．
切断例というと下腿切断や大腿切断が代表的ですが，足部の切断例や上肢の切断例も対象になります．
また切断を行った直後の対象から，過去に切断を行ったが義足の不適合により義足を作成しなおすような場合も対象として含めることができます．
いずれにしても義足のチェックアウトや修正も含めて介入経過を記すことが重要であると考えられます．
義足を作成しない症例でも義足非装着の状態でADLを拡大したといったケースも含めて良いと思います．
2．評価および問題点が的確かつ明確に述べられているか
評価結果をもとに問題点を抽出できているかどうかがポイントとなります．
評価結果は客観的である必要がありますので，できるだけ数値で表せるような尺度を用いて評価を行うことが重要です．
一般的な運動器理学療法における理学所見はもちろんですが，切断例に特化した評価を行っておくことをお勧めします．
具体的には病態と機能低下，あるいは機能低下と能力低下を関連付けた上で問題点を抽出することが重要となります．
3．介入内容が十分に的確であり明確に述べられているか
評価から導き出された問題点に対してどういった介入を行ったのかを具体的に記載します．
この介入内容が評価から導き出した問題点とかけ離れたものであれば審査は低い点数となってしまうでしょう．
介入ありきではなく評価ありきでどういった介入を行ったかを記載することが重要です．
4．結果・成果が客観的かつ的確であり，明確に述べられているか
評価結果は客観的である必要がありますので，できるだけ数値で表せるような尺度を用いて評価を行うことが重要です．
可能であれば初回介入時の客観的データと照らし合わせながら，記述できるとよいでしょう．
5．考察において論理的であり明確に述べられているか
具体的には疾病や手術と機能低下，あるいは機能低下と日常生活動作を関連付けた上で問題点を抽出した流れ，そして問題点に介入を行ったことでどのような結果・成果が得られたかを論理的に記述します．
ここで日々の臨床の中で頭の中で行っているクリニカルリーズニングを言語化することが重要となります．
認定理学療法士事例・症例報告サマリー用紙不適切な記入の例
こんなのはNGですので，気をつけましょう．
- 字数が不足している，または字数が多すぎる（1症例につき全体の文字数は 1,000～1,200 程度）
- 書式が古い（HP に掲載の最新の書式で作成してください）
- 客観的評価項目や数値が不十分である（検査結果に単位が記載されていることが望ましい）
- 開始時所見や終了時（報告時）所見の理学所見が不十分
- 考察について内容が経過報告になっていて，考察になっていない（ただ客観的データを並べるだけではダメです）
認定理学療法士症例報告レポート記載例 切断
診断名・障害名：左下肢壊疽・左下腿切断術後
年齢：60歳代前半
性別：男性
区分：入院
病歴
数年前より糖尿病の診断を受けるも投薬などの治療は行わず経過観察していた．○年○月に/足部に壊疽が生じ，翌月に左下腿切断を施行となる．術後4日目から理学療法を開始し、術後20日目に仮義足の作成とリハビリテーション目的でA病院に転院となる．
評価
コミュニケーションは良好であり，切断による精神的な落ち込みは少ない状況であったが，血糖値のコントロールに対する理解は不良であった．
全断端長は17cmであり，周径（断端末4cm) は32cmであった．創治癒は良好であったが，術創部揃や異常知覚が残存しており，NRSで4/10の幻肢揃を認めた．
幻肢痛は特に足関節周囲の疼痛の訴えが多かった．
関節可動域（右/左）は，股関節伸展10°/5°，膝関節屈曲130°/135°，伸展0°/0°であった．
MMTによる筋力測(右左）では，,股関節屈曲5/5，股関節伸展5/4，外転5/4，内転5/4，膝関節屈曲5/3，膝関節伸展5/4であった．
左下腿に軽度の鈍麻（7/10）が残存していた．
座位では重心の右偏位が顕著であった．左への重心移動時の:頚部・体幹の立ち直りはなく，体幹を左側屈させて重心を移動させる戦略で代償しており，左腰方形筋の筋緊張が更新していた．
右片脚立位保持は30秒可能であった．車椅子での病棟内移動が自立しており，日常生活動作能力はBarthel Indexで60/100であった．
問題点
#1．座位における立ち直り反応の低下
#2．左腰方形筋の筋緊張亢進
介入内容
左腰方形筋の伸張運動を行うとともに，腹斜筋群と左腰方形筋の遠心性収縮の獲得を図った．
また義足装着前トレーニングとして座位での左荷重時における体幹の立ち直りの改善を図った．
骨盤の後方下制，左股関節の伸展・外転・内旋運動（PNF）を用い，左荷重時に必要な体幹・骨盤の動きを促通した．
さらに四つ這いや膝立ち位での体幹の伸張を伴う荷重練習を行った．
義足完成後には義足装着下にて左側への荷重練習を行った．
介入結果
断端の成熟は不十分であったが，創部は閉塞していたため術後5週より仮義足（TSB義足）での義足歩行練習を開始した．
練習開始時には骨盤左挙上位のまま踵接地を行いすぐに体幹の左側屈が生じる状況であった．
また歩行時の断端内側における疼痛の訴えが顕著であった．
術後8週目には歩行時の左側屈も軽減し，歩行立脚期における体幹左側屈も消失した．
さらに断端内側の疼痛にも軽減が得られた．最終的に術後9週目には歩行補助具非使用での歩行が疼痛無く安定して可能となった．
考察
本症例は年齢が若く，対側の下肢の筋力も保たれており，非切断側の片脚起立時間が30秒を超えており，立位バランスも良好であった．
一方で座位での立ち直り反応が欠如しており，左重心移動時に体幹の左側屈が生じていた．義足歩行時にも体幹の左側屈により断端内側に荷重が偏位し，疼痛が出現していたと考える．
立ち直り反応低下に対してアプローチを行ったことで，義足作成後早期に，歩行補助具非使用での歩行が自立したものと考える．
切断後には，疼痛や健側での立位やADLを継続することによって，切断側の荷重経験が不足している症例が少なくない．早期より坐位における適切なアライメントでの重心移動を促通することで，義足完成後により早期に歩行獲得が可能になるものと考える．
今回は認定理学療法士（切断）症例報告レポートの例をご紹介させていただきました．
私なりに仮想症例で記載してみたものの不十分なところもあると思います．
あくまで1つの参考にしていただけると嬉しいです．
その他にも認定理学療法士に関する記事をまとめておりますので是非参考にしていただければと思います．
コメント