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TKA後はクリニック・在宅のどちらでリハビリをした方が良いのか？
人工膝関節全置換術例の在院期間は年々短縮しており，退院後の理学療法の位置づけは大きくなっております．
人工膝関節全置換術例が退院後に理学療法（リハビリテーション）を継続する上では，クリニックに外来通院してリハビリテーションに取り組む方法と，在宅で理学療法（リハビリテーション）に取り組む方法が挙げられます．
この2つの方法のどちらが効果的かといった点に関するSystematic Review およびメタアナリシスがJAMAから報告されておりますので，ご紹介させていただきます．
今回ご紹介する論文
JAMA Netw Open. 2019 Apr 5;2(4):e192810. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.2810.
Assessment of Outcomes of Inpatient or Clinic-Based vs Home-Based Rehabilitation After Total Knee Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-analysis.
Buhagiar MA, Naylor JM, Harris IA, Xuan W, Adie S, Lewin A
今回ご紹介する論文は2019年に掲載された新しい報告です．
研究背景
Recent publication of the largest trials to date investigating rehabilitation after total knee arthroplasty (TKA) necessitate an updated evidence review.
近年，人工膝関節全置換術に関するリハビリテーションに関する研究報告が増えており，エビデンスレビューを行う必要性が高くなってきております．
研究目的
To determine whether inpatient or clinic-based rehabilitation is associated with superior function and pain outcomes after TKA compared with any home-based program.
この研究ではクリニックでの理学療法（リハビリテーション）が，在宅での理学療法（リハビリテーション）に比較して，人工膝関節全置換術後の身体機能や疼痛といったアウトカムが良好か否かを明らかにすることを目的としております．
データソース
MEDLINE, Embase, CINAHL, and PubMed were searched from inception to November 5, 2018. Search terms included knee arthroplasty, randomized controlled trial, physiotherapy, and rehabilitation.
2018年11月5日に登録されているMEDLINE，Embase，CINAHL，PubMedのデータを用いております．
検索用語は人工膝関節全置換術，無作為化比較試験，理学療法，リハビリテーションとしております．
研究の抽出
Published randomized clinical trials of adults who underwent primary unilateral TKA and commenced rehabilitation within 6 postoperative weeks in which those receiving postacute inpatient or clinic-based rehabilitation were compared with those receiving a home-based program.
初回片側TKAを行った無作為化比較試験のうちリハビリテーションに関して記述があり，術後6週が経過したクライアントのうち，クリニックで理学療法（リハビリテーション）を行った報告と，在宅で理学療法（リハビリテーション）を行って研究を収集つしております．
主要アウトカムおよび測定項目
Primary outcomes were mobility (6-minute walk test [6MWT]) and patient-reported pain and function (Oxford knee score [OKS] or Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) reported at 10 to 12 postoperative weeks. The GRADE assessment (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) was applied to the primary outcomes.
主要アウトカムは術後10～12週における移動能力（6分間歩行テスト），患者立脚型の疼痛・機能評価（OKSまたはWOMAC）としております．
GRADEアセスメントを合わせて評価しております．
研究の結果
Five unique studies involving 752 unique participants (451 [60%] female; mean [SD] age, 68.3 [8.5] years) compared clinic- and home-based rehabilitation, and 1 study involving 165 participants (112 [68%] female; mean [SD] age, 66.9 [8.0] years) compared inpatient and home-based rehabilitation. Low-quality evidence showed no clinically important difference between clinic- and home-based programs for mobility at 10 weeks (6MWT favoring home program; mean difference [MD], -11.89 m [95% CI, -35.94 to 12.16 m]) and 52 weeks (6MWT favoring home program; MD, -25.37 m [95% CI, -47.41 to -3.32 m]). Moderate-quality evidence showed no clinically important difference between clinic- and home-based programs for patient-reported pain and function at 10 weeks (OKS MD, -0.15 [95% CI, -0.35 to 0.05]) and 52 weeks (OKS MD, 0.10 [95% CI, -0.14 to 0.34]).
クリニックでの外来リハビリテーション（理学療法）を行った群（全対象例752例を含む5つの研究）と在宅でのリハビリテーション（理学療法）を行った群（全対象例165例を含む1つの研究）を比較しております．
結果としては術後10週および52週の移動能力に臨床的に意味のある有意な差は認めておりません．
また患者立脚型の疼痛スコアや身体機能についても術後10週および術後52週で両群間に有意差を認めておりません．
研究の結論
Based on low- to moderate-quality evidence, no superiority of clinic-based or inpatient programs compared with home-based programs was found in the early subacute period after TKA. This evidence suggests that home-based rehabilitation is an appropriate first line of therapy after uncomplicated TKA for patients with adequate social supports.
人工膝関節全置換術例の亜急性期においてはクリニックでのリハビリテーション（理学療法）は在宅でのリハビリテーションプログラムに比較して，移動能力・疼痛・身体機能といったアウトカム明らかな差は無いことが明らかとなりました．
この結果から考えると，合併症の無い人工膝関節全置換術例においては十分なソーシャルサポートを得た上で在宅でのリハビリテーションを第一の選択肢として考慮すべきであると考えられます．
残念ながら人工膝関節全置換術例が退院後に理学療法（リハビリテーション）を継続する上では，クリニックに外来通院してリハビリテーションに取り組む方法と，在宅で理学療法（リハビリテーション）に取り組む方法に差は無いと考えられます．
理学療法の具体的な内容は明らかにされておりませんし，国によってリハビリテーションに関する社会資源もさまざまですのでこの結果を本邦における人工膝関節全置換術後のリハビリテーションにそのまま適応することは困難ですが，在宅で自己でのリハビリテーションを継続することで十分である方が多いとすれば，理学療法士の役割は何なのだろうと思ったりしますが，今回アウトカムとされている移動能力，疼痛，身体機能以外にも耐用性や歩容といった面でわれわれが貢献できることはたくさんあるようにも感じます．
そういった視点での外来リハビリテーションに関する研究が今後必要でしょうね．
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