大腿骨転子部骨折例におけるスライディング機構とは?

大腿骨近位部骨折
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前回は大腿骨転子部骨折に対する手術療法についてご紹介をさせていただきました.

大腿骨転子部骨折に対する手術療法と骨折型・術式別に見た起こりやすい機能低下
大腿骨転子部骨折例に対する手術療法はCHSとガンマネイル(γ-nail)に分類されますが,手術侵襲が術式によって異なります.筋への手術侵襲に加えて,骨折型による機能低下も含めて術後の運動機能低下をとらえる必要があるでしょう.

今回は大腿骨転子部骨折例におけるテレスコーピング(telescoping)とスライディング機構(sliding mechanism)についてご紹介いたします.

 

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スライディング機構・テレスコーピングとは?

大腿骨転子部骨折に対する骨接合術で用いられるcompression hip screw(CHS)とガンマネイル(γ-nail)ですが,ともにスライディング機構が備わっているといった点が大きな特徴です.

 

 

 

 

 

 

CHS・γ-nailでは大腿骨頸部と平行にscrewが刺入されますが,この大腿骨頸部と平行に挿入するscrewをlag screwと呼びます.

Lag screwにはスライディング機構が備わっており,荷重によって遠位骨片と近位骨片が噛み合い骨癒合が促進される仕組みとなっております.

この噛み合いのことをtelescoping(テレスコーピング)と呼びます.

骨癒合を促進するためにはtelescopingというのは必要な反応ですが,telescopingが過度になると大腿骨外側へlag screwが突出し,大転子の外側にある組織,つまり大腿筋膜張筋を刺激することとなりますので疼痛を引き起こしてしまいます.

遠位骨片と近位骨片が噛み合うと必ず頸部が短縮してしまうことになりますので,仮にlag screwにスライディング機構が備わっていないと,頸部の短縮に伴いlag screwが骨頭方向に突き抜けてしまい,骨頭穿破(penetration)が起こってしまいます.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

スライディングの評価

スライディングの評価の方法ですがX線上で単純にネイル中央からラグスクリューの先端長を計測する方法で測定が行われることが多いですが,実はこの方法では正確なスライディング量の評価はできません.

股関節正面像では股関節が内旋または外旋位になると中間位に比較してネイルからラグスクリュー先端までの距離が短く見えてしまいます.

従って上の図のようにL1:見かけ上のラグスクリュー長とL2ラグスクリュー先端からネイル中央までの距離の比に正確なラグスリュー長(手術記録から情報を収集)を掛け合わせてラグスクリュー先端長を評価し,その変化量をスライディング量とする必要があります.

ちなみに一般的にはスライディング量が10mmを超えると荷重を中止するなどの措置が取られる場合が多いです.

 

Serrano R et al:Cephalomedullary nail fixation of Intertrochanteric femur fractures: are two proximal screws better than one?.J Orthop Trauma 31(11):577-582,2017

平中崇文, 大腿骨転子部骨折に対する髄内釘手術の問題点とその解決, 別冊整形外科, 2007

 

 

テレスコーピングと股関節外転筋力低下

さらに理学療法を行う上では,大腿骨頸部の短縮と股関節外転筋力との関連性も重要となります.

われわれは筋が発揮する力を筋力と呼びますが,この筋力は筋が発揮する張力である筋張力によって決まります.

筋張力は活動張力と静止張力の和によって決まりますが,筋長が長くなると静止張力が大きくなることが知られております.

 

 

 

 

 

 

 

ですので通常は筋短縮位で発揮張力が小さくなり,筋伸張位で発揮張力が大きくなります.

頸部短縮により中殿筋が短縮すると静止張力が小さくなるため,発揮張力は小さくなってしまいます.

大腿骨転子部骨折後に股関節外転筋力が低下しやすい原因には廃用性筋萎縮や手術侵襲よる影響だけではなく,この頸部短縮による影響が非常に大きいのです.

先ほどご説明いたしましたtelescopingは荷重歩行を進めるとともに進行していきますので,われわれ理学療法士もX線でtelescopingの進行の程度を確認する必要があります

今回は頸部の短縮とスライディング機構についてご紹介いたしました。転子部骨折例におけるX線を診る上での重要なポイントになりますので是非ともおさえておいていただきたいと思います.

 

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次回は転子部骨折後に生じやすい大腿部の浮腫と組織の癒着について考えてみたいと思います.

浮腫と腫張の違い,癒着とは?
今回は大腿骨転子部骨折例に起こりやすい大腿部の浮腫とそれに伴う癒着について考えてみたいと思います.以前の記事で大腿骨転子部骨折は,骨折に伴う出血量が多く,この出血の大腿部への浸潤によって大腿部に浮腫が生じやすいということをご紹介いたしました.

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